Pharmacologie spéciale: les carbapénèmes

	Structure chimique
	Spectre d'activité et indications thérapeutiques
	Pharmacocinétique
	Effets secondaires, contre-indications et interactions médicamenteuses
	Pour en savoir plus

1. Structure chimique

Les carbapénèmes dérivent de la thiénamycine. Leur cycle de base diffère de celui des pénicillines par la présence d'une double liaison et l'absence de soufre endocyclique.

2. Spectre d'activité et indications thérapeutiques

Les carbapénèmes (imipenem et meropenem) présentent des CMI très basses vis-à-vis de la majorité des Gram (+), des Gram (-) et des anaérobes, y compris la quasi totalité des souches productrices de beta-lactamases. Ceci leur permet d'agir efficacement dans les infections causées par des germes résistants à tous les autres beta-lactames (sauf les MRSA). Il est donc raisonnable de réserver leur usage pour le traitement d'infections nosocomiales (surtout polymicrobiennes) sévères (infections urinaires, respiratoires, gynécologiques, des articulations et des os).

L'ertapenem a un spectre d'activité plus étroit que l'imipenem/cilastatine et le meropenem. Les principales différences de spectre sont les suivantes:

L'ertapenem a été approuvé par la FDA pour le traitement des infections compliquées intra-abdominales, des voies urinaires, de la peau et de ses annexes, des infections pelviennes aiguës et des pneumonies acquises en communauté. L'ertapenem peut être un bon choix pour le traitement à domicile de quelques infections, mais n'offre pas d'avantage par rapport à la ceftriaxone pour le traitement de la pneumonie communautaire. Etant donné qu'il n'est pas actif contre Pseudomonas et Acinetobacter, il ne devrait pas être utilisé pour le traitement empirique des infections nosocomiales.

3. Pharmacocinétique et posologie

3.1. Imipenem

- L'absorption de l'imipenem est quasi nulle car il est détruit par l'acidité gastrique et leur administration se fait généralement par voie im ou iv.

- Distribution: comme les autres beta-lactames, l'imipenem diffuse dans les tissus sans s'y accumuler.

- Elimination: elle s'opère par voie rénale. Le médicament est rapidement métabolisé au niveau des cellules tubulaires proximales par un enzyme particulier, la déhydropeptidase I (catalysant la rupture du lien amide entre 2 acides aminés dont l'un est insaturé, ou toute séquence mimant cette structure). Cette dégradation présente 2 inconvénients majeurs: tout d'abord, elle inactive l'antibiotique à plus de 60%; ensuite, elle donne naissance à des produits néphrotoxiques. Pour ces raisons, l'imipenem n'est jamais administré seul mais associé à un inhibiteur de la déhydropeptidase, la cilastatine. L'association de cette molécule permet d'obtenir une demi-vie sérique d'environ 1h30.

3.2. Meropenem

Le meropenem possède l'avantage d'être naturellement résistant à la déhydropeptidase rénale I en raison de la présence d'un groupement méthyle en C1 et peut donc être considéré comme stable à ce point de vue dans les conditions d'administration clinique. Les autres propriétés pharmacocinétiques sont celles de l'association imipenem/cilastatine. La pénétration dans le liquide céphalo-rachidien est satisfaisante en l'absence d'inflammation.

3.3. Ertapenem

L'ertapenem est fortement lié aux protéines plasmatiques et possède une demi-vie plus longue que celle de l'imipenem et du meropenem. L'ertapenem est partiellement métabolisé par hydrolyse de l'anneau beta-lactame et les 80% sont excrétés par le rein, dont 38% sous forme inchangée.

4. Effets secondaires, contre-indications et interactions médicamenteuses

- Les effets secondaires les plus courants sont des troubles digestifs (nausées et vomissements). Ils peuvent toutefois être réduits par une perfusion lente.

- Des convulsions peuvent être observées chez des patients présentant des lésions au niveau du SNC ou une fonction rénale très déficiente. Cet effet est moins important pour le meropenem (études animales).

- Une hypersensibilité doit être redoutée chez les patients allergiques aux autres beta-lactames (allergie croisée dans 50% des cas).

- L'insuffisance rénale nécessite un ajustement de la posologie.

5. Pour en savoir plus

Chapitres de livre

- Chambers HF. Other beta-lactam antibiotics. Dans: Mandell, Benett et Dolin: Principles and practice of infectious diseases, 5e ed - Chapter 20, p291-299.
- Kendler JS et Hartman BJ. Beta-lactam antibiotics. Dans: Armstrong et Cohen: Infectious Diseases - Section 7, chapitre 5.
- Mandell GL et Petri WA. Penicillins, cephalosporins and other beta-lactams. Dans: Goodman et Gilman: the pharmacological basis of therapeutics (9e édition). Chapitre 75, p1073-1102.

Articles de revue et autres articles

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- Bradley JS, Garau J, Lode H et al. Carbapenems in clinical practice: a guide to their use in serious infection. Int J Antimicrob Agents. 1999 Feb;11(2):93-100.
- Donowitz GR et Mandell GL. Beta-lactam antibiotics. N Engl J Med 1988;318:419-26, 490-500.
- Fish DN, Singletary TJ. Meropenem, a new carbapenem antibiotic. Pharmacotherapy. 1997 Jul-Aug;17(4):644-69.
- Hellinger WC, Nelson SB. Carbapenems and monobactams: imipenem, meropenem, and aztreonam. Mayo Clin Proc 1999;74:420-434.
- Hurst M, Lamb HM. Meropenem: a review of its use in patients in intensive care. Drugs. 2000 Mar;59(3):653-80.
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- Norrby SR. Carbapenems in serious infections: a risk-benefit assessment. Drug Saf. 2000 Mar;22(3):191-4.
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- Ertapenem - une nouvelle carbapénème parentérale. The Medical Letter 2002;24:35-36.