Pharmacologie spéciale - Macrolides

Indications

Le tableau 1 résume les indications principales dans lesquelles les macrolides constituent un premier choix ou une alternative à un autre antibiotique. Les indications relatives à chaque type d'infection sont ensuite présentées. Ces indications sont le résultat d'une réunion de consensus européen sur l'utilisation des macrolides en Novembre 2001 (lien).
De façon générale, le choix de l'antibiothérapie, lorsqu'elle est mise en oeuvre, doit reposer sur l'épidémiologie locale (résistance de S. pneumoniae et H. influenzae aux macrolides et aux beta-lactames).

Remarque: Dans les cas de pharyngite, otite, sinusite et bronchite, l'usage d'un antibiotique dès l'apparition des symptômes est souvent injustifiée en raison du taux important d'infections virales dans ces territoires.

1. Infections génitales

Les macrolides ont un spectre anti-bactérien idéal pour le traitement de beaucoup de maladies sexuellement transmissibles d'origine bactérienne. En raison de la possibilité d'une administration unique (à la dose de 1g), l'azithromycine présente un intérêt particulier dans ce type d'indication en cas de suspicion de mauvaise observance.

Infections génitales pour lesquelles l'usage de macrolides se justifie:
- Chancre: érythromycine et azithromycine actives.
- Uréthrite / cervicite à gonocoque
- Uréthrite / cervicite à Chlamydia et non-spécifique: azithromycine seulement (l'administration d'une dose unitaire d'1g permet d'obtenir des taux de guérison de 80 à 95%).
- Granuloma inguinale: érythromycine et azithromycine actives.

Les macrolides ne sont pas indiqués dans le traitement de la syphilis.

2. Infections du tractus respiratoire

Les indications relatives au traitement de l'otite, la sinusite, la bronchite et la pneumonie non hospitalière sont délicates à cerner, et font l'objet de nombreuses controverses. Plus d'informations sont données et discutées dans le chapitre sur le traitement des infections respiratoires (lien).

Infections respiratoires pour lesquelles l'usage de macrolides se justifie:
- Pharyngite à streptocoque (alternative aux pénicillines, surtout chez des patients allergiques aux beta-lactames)
- Pneumonie communautaire, chez des patients ne présentant pas de signe de sévérité
- Coqueluche et diphtérie: les macrolides sont classiquement recommandés dans ces indications en raison de leur pénétration tissulaire et de leur sécurité d'emploi chez l'enfant (les beta-lactames sont peu efficaces in vivo). En terme de prévention, le vaccin reste la meilleure arme et l'antibioprophylaxie doit être réservée aux personnes au contact très proche d'un individu infecté.

3. Infections chez des patients atteints de SIDA

Les macrolides sont utilisés dans le traitement et la prévention des infections à Mycobacterium avium complex chez des patients immunodéprimés, majoritairement des patients atteints de SIDA. La clarithromycine et l'azithromycine ont été particulièrement étudiées dans ce cadre et la bonne expérience clinique ainsi acquise doit donc les faire préférer tenant compte de leur importante accumulation intracellulaire démontrée chez les patients. L'azithromycine pourrait présenter un avantage en raison des plus faibles risques d'interférences médicamenteuses et de son schéma thérapeutique plus aisé à mettre en oeuvre.

Plusieurs études randomisées en double aveugle ont démontré l'efficacité clinique de la clarithromycine dans cette indication. Toutefois, son utilisation en monothérapie est associée à l'apparition de résistance (plus de 20% de résistances après 4 mois de traitement). L'apparition de résistances est moindre lors de l'administration concomitante d'autres anti-infectieux tels que l'éthambutol et la rifabutine.

4. Infections du tractus gastro-intestinal

Infections pour lesquelles l'usage de macrolides se justifie:
- Infections à H. pylori: la clarithromycine est le macrolide de choix en raison des CMI nettement plus basses qu'elle montre vis-à-vis de cet organisme par rapport à tous les macrolides. Toutefois, la clarithromycine n'est qu'un des composants du traitement: le traitement actuel doit associer au moins deux antibiotiques à un anti-acide.
- Entérite à Campylobacter

5. Infections de la peau et des tissus mous

Etant donné leur efficacité limitée envers les staphylocoques, les macrolides ne sont pas des antibiotiques de premier choix dans ce genre d'infections, sauf quand quand la présence de streptocoques est suspectée ou documentée, ainsi qu'en cas d'allergie aux beta-lactames.

Infections pour lesquelles l'usage de macrolides se justifie:
- Impétigo (alternative aux pénicillines, surtout chez des patients allergiques aux beta-lactames)
- Erysipèle (alternative aux pénicillines, surtout chez des patients allergiques aux beta-lactames)
- Furonculose
- Acne conglobata

Borrelia burgdorferi, agent de la maladie de Lyme, est habituellement sensible aux macrolides, mais les résultats cliniques, y compris ceux de l'azithromycine, sont plutôt décevants en dépit d'une bonne pénétration dans les tissus cutanés et ostéoarticulaires.

6. Autres indications

- Infections oculaires: conjonctivite (en utilisation systémique)
- Infections dentaires: périodontite