Pharmacothérapie générale - Approche systématique dans la décision de l'antibiothérapie

Choix de l'antibiotique - Facteurs liés au patient

1. Age

1.1. Age et détermination du pathogène responsable
Dans certaines situations particulières, l'âge du patient peut être un facteur important dans le processus de détermination du pathogène responsable de l'infection.

Exemple: méningite bactérienne
Les principales bactéries responsables de méningite sont Neisseria meningitidis et Streptococcus pneumoniae. Les méningites à méningocoques prédominent chez les nouveaux-nés de 0 à 1 an, tandis que les méningites à S. pneumoniae prédominent chez les adultes de plus de 30 ans.

1.2. Age et pharmacocinétique des antibiotiques
* Influence de l'âge sur l'absorption des antibiotiques
Exemple 1: l'absorption des fluoroquinolones diminue avec l'âge en raison de la plus faible acidité gastrique chez le sujet âgé.

* Influence de l'âge sur l'élimination des antibiotiques
Les fonctions rénales et hépatiques varient avec l'âge du patient, et les patients avec une insuffisance rénale et/ou hépatique présentent un risque d'accumulation de certains antibiotiques si la dose n'est pas ajustée. En conséquence, la capacité des patients à métaboliser ou éliminer les antibiotiques est un des facteurs les plus importants à considérer, essentiellement quand de fortes concentrations sanguines ou tissulaires sont potentiellement toxiques.
Exemple 1: La moindre élimination rénale chez le nouveau-né et la personne âgée peut conduire à une surcharge en pénicillines et en aminoglycosides.
Exemple 2: La fonction hépatique, immature chez les nouveaux-nés, peut contribuer à une intoxication par le chloramphénicol ou la rifampicine.

2. Fonctions rénales et hépatiques

En plus d'une altération potentielle des fonctions rénale et hépatique en relation avec l'âge, certaines pathologies au niveau des reins et du foie vont modifier la pharmacocinétique / pharmacodynamique des antibiotiques.

2.1. Fonction rénale
- L'excrétion rénale est la voie d'élimination la plus importante pour la plupart des antibiotiques
- L'insuffisance rénale chronique, par exemple chez des patients diabétiques et/ou hypertendus, est un facteur capital dont il faut tenir compte lors du choix de l'antibiothérapie. La posologie devra si nécessaire être adaptée, en fonction de la clearance rénale du patient. De plus, les patients sous hémodialyse doivent faire l'objet d'une attention particulière quant au choix de l'antibiotique, à la dose utilisée, et au temps d'administration.
- De façon similaire, l'antibiothérapie chez des patients en insuffisance rénale aiguë devra être adaptée.

2.2. Fonction hépatique
- En cas d'insuffisance hépatique (par exemple chez un patient alcoolique atteint de cirrhose hépatique ou chez un patient atteint d'hépatite chronique), les paramètres pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des antibiotiques qui seront modifiés sont l'élimination hépatique, l'excrétion biliaire, la liaison à l'albumine.
- Un ajustement de la dose s'avère nécessaire en cas d'insuffisance hépatique sévère, pour les antibiotiques suivants:
ceftriaxone - chloramphénicol - clindamycine - érythromycine - fluoroquinolones - acide fusidique - isoniazide - métronidazole - pyrazinamide - rifabutine - rifampicine.

3. Etat des défenses

L'état des défenses du patient joue un rôle essentiel. L'immunosuppression (cellulaire, humorale), le déficit en polymorphonucléaires neutrophiles, la fonction insuffisante de certains organes (reins, foie), l'immobilisation sont toujours associés à une gravité particulière des infections, et constituent des éléments essentiels du pronostic de survie.
Chez les patients immunodéprimés, le choix d'antibiotiques (bactéricides), l'utilisation de combinaison d'antibiotiques (lien), la durée de traitement, ainsi que l'usage prophylactique (lien) sont des éléments très importants.

4. Anomalies génétiques ou métaboliques

Les 3 exemples suivants sont très illustratifs:

a. Acétylateurs lents versus acétylateurs rapides: le phénotype de l'individu influence la vitesse d'élimination des médicaments biotransformés par acétylation. Ainsi, l'isoniazide présente une demi-vie plus longue chez les acétylateurs lents, ce qui peut expliquer qu'ils soient plus enclins à développer certains effets secondaires propres à ce composé (p ex des polynévrites).

b. Un déficit en glucose-6-P-déshydrogénase provoque une hémolyse lors de l'administration de certains antibactériens (sulfamidés, nitrofuranes, chloramphénicol).

c. Le diabète peut entraîner des complications de natures diverses lors de l'administration d'antibiotiques. Certains antibiotiques (sulfonamides, chloramphénicol) peuvent augmenter l'effet des hypoglycémiants oraux. Par ailleurs, l'absorption intramusculaire des médicaments en général est réduite chez les patients diabétiques. Enfin, les tests de glucosurie basés sur la détection de substances réductrices (Clinitest®) peuvent souffrir de "faux positifs" lors de l'administration de nombreux antibiotiques (céphalosporines, tétracyclines, chloramphénicol, nitrofurantoine,...).

5. Allergie

L'allergie à un antibiotique est une contre-indication absolue à sa prescription mais attention:
étant donné que la plupart des patients confondent "allergie vraie" (IgE-médiée, c'est-à-dire se manifestant sous forme d'anaphylaxie ou angioedème, et se développant 30 à 60 minutes après le début du traitment) avec effets secondaires (par exemple de type gastrointestinaux), il est essentiel d'évaluer soigneusement tout passé allergique mentionné par le patient.

Administration de beta-lactames en cas d'allergie à la pénicilline
- Les patients allergiques à la pénicilline doivent être considérés comme étant allergiques à toutes les pénicillines semi-synthétiques.
- Les céphalosporines de première génération ne devraient pas être administrées en cas d'allergie à la pénicilline. En effet, des cas d'allergie croisée ont été rapportés.
- Dans le cas des céphalosporines de troisième génération, il n'y a pas eu jusqu'à présent de cas d'allergie croisée.
- L'aztreonam peut être administré aux patients allergiques à la pénicilline.
- L'imipénem et le méropénem ne peuvent pas être utilisés en cas d'allergie aux pénicillines pour cause d'allergie croisée.

Cas spécial: allergie croisée pénicillines-céphalosporines
Environ 10% des patients allergiques à la pénicilline le seront également aux céphalosporines. La règle suivante est généralement d'application:
- Eviter l'administration de céphalosporines aux patients avec un passé de réaction immédiate ou accélérée à une pénicilline (anaphylaxie, laryngospasme)
- Chez les patients avec un passé de réaction tardive à une pénicilline (par exemple un rash), l'administration d'une céphalosporine peut être envisagée mais doit être faite sous surveillance.

6. Autres pathologies et traitement médicamenteux

A. Des pathologies concomitantes peuvent influencer le choix de l'antibiotique. En effet, certaines maladies prédisposent les patients au développement de certaines infections, ou peuvent altérer le type d'agent pathogène responsable de l'infection.
Exemple 1: Les patients diabétiques, avec maladie vasculaire périphéprique, développent fréquemment des infections des tissus mous au niveau des extrémités inférieures.
Exemple 2: Les infections pulmonaires chez les patients atteints de mucoviscidose sont causées par des germes différents de ceux responsables d'infections chez des patients atteints de bronchite chronique.

B. Tout autre médicament pris de façon régulière ou non par le patient peut influencer le choix de l'antibiotique, son dosage et le monitoring nécessaire.
Exemple 1: Potentialisation de l'effet néphrotoxique des aminoglycosides lors de l'administration concomitante de diurétiques; cette association doit être évitée, et si elle ne peut pas l'être la fonction rénale doit être suivie de très près.
Exemple 2: Certains antibiotiques sont des inhibiteurs dy cytochrome P450 (isoniazide, érythromycine). Lorsqu'ils sont administrés en même temps que d'autres médicaments métabolisés majoritairement par le cytochrome P450 (par exemple la phénytoine et la théophylline), il y a un risque significatif d'intoxication par ces derniers. Inversément, certains anti-infectieux induisent le cytochrome P450 (par exemple la rifampicine) et peuvent donc diminuer les concentrations plasmatiques d'autres médicaments métabolisés par ce cytochrome (avec risque conséquent d'échec thérapeutique).

7. Observance

La probabilité d'observance d'un patient peut influencer le choix de l'antibiotique prescrit, essentiellement en ce qui concerne la posologie et la durée du traitement.
Les principales causes de mauvaise observance sont: complexité de la prescription, effets secondaires (surtout digestifs), rapidité de la guérison qui n'encourage pas la poursuite du traitement.
Exemple: l'azithromycine, qui possède une longue demi-vie, peut être administrée 1x/jour pendant 3 jours, contrairement à d'autres macrolides tels que l'érythromycine et la clarithromycine. De plus, il y a un moindre risque d'effets secondaires digestifs pouvant mener à une mauvaise observance.

8. Grossesse et lactation

Chez la femme allaitante, on utilisera un antibiotique pouvant être administré à l'enfant. En pratique, on évitera les fluoroquinolones, le chloramphénicol, les nitroimidazoles, les nitrofuranes et les sulfamidés. Par contre, les effets secondaires des tétracyclines sont évités par leur complexation par le calcium présent dans le lait.

9. Gravité de l'infection

Le critère de gravité de l'infection gouvernera en partie:
1° Le choix de l'antibiotique
Exemple: les antibiotiques bactéricides seront sélectionnés chez les patients immunodéprimés et en cas d'infections graves; de même, des combinaisons d'antibiotiques seront utilisées dans ces cas.
2° La modalité du traitement
Exemple: la voie intraveineuse sera choisie en cas d'infections graves, et des posologies élevés seront prescrites.

10. Site d'infection

L'identification précise du site d'infection est très importante pour le choix de l'antibiotique et de la voie d'administration, pour 3 raisons principales:

1° Aide à la détermination des organismes pathogènes responsables de l'infection
Les données de sensibilité locales permettront alors d'orienter le choix du traitement.
Exemple: les infections urinaires sont majoritairement causées par des bacilles entériques gram négatif.

2° Pénétration de l'antibiotique au site d'infection
La concentration locale de l'antibiotique est un facteur déterminant pour le succès thérapeutique: elle doit être supérieure ou égale à la CMI de l'organisme en cause. Dans certains cas cela est difficile à obtenir.

Exemple 1: Infections du système nerveux central: il y a deux façons d'obtenir une concentration appropriée au site d'infection:
- Sélectionner des antibiotiques qui pénètrent bien la barrière hématoencéphalique (exemple: chloramphénico, rifampicine)
- Administrer l'antibiotique par voie intrathécale ou intraventriculaire

Exemple 2: Endocardite bactérienne et ostémyélite
La pénétration de l'antibiotique au site d'infection est difficile, et il sera nécessaire d'utiliser des doses élevées pendant une période prolongée.

3° Facteurs locaux influençant l'activité des antibiotiques
Exemple 1: diminution de la concentration en oxygène dans les abcès et infections péritonéales
Exemple 2: altération du pH dans les abcès, dans l'urine
Exemple 3: présence de corps étrangers

Remarque: L'identification d'un foyer d'infection n'est pas toujours évidente
Exemple 1: Il est parfois difficile d'apprécier la nature basse ou haute d'une infection urinaire
Exemple 2: Un état septique procède habituellement à partir d'un foyer dont l'identification peut être délicate