Approche systématique dans la décision de l'antibiothérapie

Résumé: Il est essentiel d'adopter une approche systématique lors du choix d'une antibiothérapie, ceci afin d'optimiser l'efficacité du traitement, de minimiser sa toxicité ainsi que son coût. Le tableau 1 résume les différentes étapes liées à l'antibiothérapie.

1. Confirmer la présence d'infection bactérienne

Cette première étape est essentielle afin de décider si oui ou non un traitement antibiotique sera justifié. Deux éléments entrent en ligne de compte: il s'agit d'une part de confirmer la présence d'une infection, et d'autre part de détecter le pathogène en cause de cette infection.

1.1. Signes d'infection

1.2. Détection du pathogène

Les 3 étapes succesives intervenant dans le processus d'identification du pathogène sont le prélèvement, l'identification elle-même, et enfin l'interprétation des résultats.

1.2.1. Prélèvement

Dans la mesure du possible et si nécessaire, un prélèvement doit être effectué AVANT l'instauration de l'antibiothérapipe. Pourquoi?
Si l'échantillon est prélevé APRES le début de l'antibiothérapie, le risque d'obtnir des faux négatifs est significatif (les cultures deviennent stériles, et il peut y avoir des altérations dans la composition cellulaire et chimique des fluides infectés.

1.2.2. Méthodes d'identification

Il existe plusieurs méthodes d'identification de pathogènes. Parmi celles-ci on retrouve:
- Détection directe: par coloration, détection d'antigènes de toxines, biologie moléculaire
- Sérologie
- Culture (une détermination de la sensibilité du germ isolé peut être réalisée)

1.2.3. Résultats

Lors de l'interprétation des résultats, et en cas de résultat positif (où une bactérie a été isolée), il est important de pouvoir différencier:
- la présence réelle d'un pathogène (c'est-à-dire une infection à proprement parler)
- d'une colonisation du tissu prélevé, et/ou d'une contamination du prélèvement.
Dans le cas où un pathogène a été isolé et où il y a un risque de résistance de ce pathogène à divers antibiotiques, un antibiogramme doit fournir des données relatives à la sensibilité de ce germe à divers antibiotiques. De plus, une détermination des CMI (concentrations minimales inhibitrices) permettra d'éclairer le choix du traitement.

2. Sélectionner le traitement antibiotique

2.1. Choix de l'antibiotique

Trois facteurs doivent être pris en compte lors du choix de l'antibiotique: le patient, le micro-organisme et l'antibiotique.

2.1.1. Facteurs liés au patient

2.1.2. Facteurs liés au micro-organisme

Deux cas de figure existent:

	L'organisme n'est pas identifié, et une thérapie EMPIRIQUE est mise en place
	* Situations dans lesquelles une thérapie empirique est instaurée:
	- Le germe responsable n'a pu être identifié - Infections graves: une thérapie empirique se justifie en attendant les résultats microbiologiques du ou des prélèvement(s) réalisé(s). Dans un deuième temps donc, la thérapie empirique sera remplacée par une thérapie ciblée. - Infections bénignes: il est aussi fréquent d'initier un traitement empirique, dans la mesure où il peut être déraisonnable de mettre en oeuvre des moyens d'investigation disproportionnés pour diverses raisons cliniques et/ou économiques.
	* Le choix du traitement empirique devrait se baser sur:
	- La pathologie sous-jacente - Les facteurs de risque du patient - Le site d'infection - L'épidémiologie locale pour tenter de prédire la nature du germe en cause et sa sensibilité aux antibiotiques
	Un organisme est identifié, et une thérapie CIBLEE est mise en place
	L'identification de la bactérie responsable de l'infection permettra de cibler le choix de l'antibiotique. Il est essentiel, afin de choisir l'antibiotique de façon éclairée, de connaître les données de sensibilité LOCALE. Chaque fois que la présence de souches résistantes peut être soupçonnée, l' identification devrait être associée à la détermination de la sensibilité du germe .

2.1.3. Facteurs liés à l'antibiotique

Quelques commentaires:

- PK/PD: Les paramètres généraux pharmacocinétiques et pharmacodynamiques permettent de classer les antibiotiques en 3 groupes (lien). Ces paramètres ont des conséquences importantes quant au choix de la posologie.
- Pharmacocinétique: L'accès de l'antibiotique au site d'infection est primordial en cas d'infections du système nerveux central, d'infections profondes, d'infections des os, et d'infections intracellulaires.
- Pharmacodynamie: Les antibiotiques bactéricides sont préférés dans les infections graves (par exemple dans l'endocardite bactérienne et la méningite) ainsi que chez les patients immunodéprimés.
- Toxicité: En cas de possibilité de traitement avec 2 ou plusieurs antibiotiques d'efficacité similaire, l'antibiotique le moins toxique sera toujours préféré. De plus, chez certains patients, le profil de toxicité justifiera le choix d'un antibiotique plutôt que d'un autre (par exemple les antibiotiques néphrotoxiques seront évités chez les patients présentant une insuffisancce rénale).
- Interactions: Les interactions avec les antibiotiques (lien) peuvent être d'origine diverses, et peuvent affecter l'absorption, la distribution, le métabolisme et l'élimination des antibiotiques. De plus, les antibiotiques eux-mêmes peuvent modifier les paramètres pharmacocinétiques/pharmacodynamiques d'autres médicaments pris de façon concomitante. Plusieurs médicaments en vente libre interagissent avec les antibiotiques, et sont donc susceptibles de modifier leur efficacité et/ou toxicité.

2.2. Modalité de traitement

Le choix de la voie d'administration, de la posologie et de la durée du traitement doit prendre en compte divers facteurs qui sont discutés ci-dessous.

2.2.1. Voie d'administration

2.2.2. Posologie

La dose et la fréquence d'administration dépendent de:
- L'antibiotique: paramètres pharmacocinétiques et pharmacodynamiques (lien)
- Le patient: âge, poids, fonction rénale, type d'infection,...
- La sensibilité du germe responsable de l'infection à divers antibiotiques

2.2.3. Durée du traitement

La durée du traitement antibiotique est très variable selon
- la nature du foyer,
- le type d'infection, et
- le type d'antibiotique utilisé.

En pratique, dans le cas d'infections bénignes traitées de façon empirique, le traitement devrait se poursuivre 5 jours au-delà de la disparition des symptômes, c'est-à-dire devrait durer 7 à 10 jours au total. Idéalement, l'efficacité et la tolérance de l'antibiothérapie devraient être réévaluées après 48 à 72 h.

Inconvénients liés aux traitements antibiotiques prolongés:
Problème d'adhérence au traitement - Majoration des risques toxiques - Risque de sélection de microorganismes résistants

3. Evaluer la réponse thérapeutique

Comment?
* Evaluation de l'efficacité:
- Tableau clinique (voir confirmer la présence d'infection bactérienne)
- Manifestations biologiques (voir confirmer la présence d'infection bactérienne)
* Evaluation de la toxicité
Spécifique à chaque antibiotique (voir pharmacologie spéciale)

Quand?
Idéalement 48 à 72 h après le début du traitement

Quelles mesures prendre?
* En cas d'amélioration clinique: implique la poursuite d'un traitement antibiotique adapté.
* En cas de persistance des signes d'infection: impose l'analyse critique de l'échec (voir causes d'échec des traitements antibiotiques).

Antibiotiques pour lesquels une mesure des concentrations plasmatiques peut s'avérer nécessaire
Il s'agit principalement des aminoglycosides et de la vancomycine.