Pharmacothérapie générale - Prophylaxie antibiotique
Antibioprophylaxie en chirurgie
Résumé:
1. Le risque d'infection postopératoire dépend de
divers facteurs liés à la procédure chirurgicale,
au patient, au microorganisme responsable. Ce risque peut être
classifié et quantifié. Il est donc possible de déterminer
si oui ou non une antibioprophylaxie se justifie.
2. Diverses mesures permettent de diminuer le risque d'infection
postopératoire de façon significative, l'une d'entre
elles étant l'antibioprophylaxie. Le choix de l'antibiotique
dépend de l'organe abordé et du ou des microorganisme(s)
en cause dans les infections liées à ce type de chirurgie.
De façon générale, les céphalosporines
de première génération (la céfazoline
en particulier) constituent le premier choix. Un temps d'administration
approprié est indispensable, afin d'assurer une concentration
plasmatique maximale au moment de la première incision cutanée,
et de maintenir des concentrations efficaces pendant toute la durée
de l'opération et la période à risque consécutive
à l'intervention.
1. Les infections postopératoires
1.1. Définition
Les infections postopératoires sont des infections se développant
suite à un acte chirurgical. Elles peuvent être catégorisées
comme suit:
- Infections incisionnelles superficielles
(tissu cutané et sous-cutané) ou profondes (fascia
et muscle);
- Infections (péri)viscérales:
au niveau des organes abordés, des espaces entre les organes
et des autres sites manipulés pendant l'acte opératoire;
- Infections systémiques, et
infections de l'opéré survenant à distance
du site chirurgical. Ces infections ne font pas partie de l'objectif
primaire de l'antibioprophylaxie chirurgicale.
1.2. Sources de contamination des plaies chirurgicales
| * La contamination microbienne peut se faire de
3 façons: |
| |
- par inoculation directe
- par voie aérienne
- par voie sanguine/lymphatique |
| * De plus, la contamination initiale peut avoir
lieu: |
| |
- pendant la chirurgie
- en période post-opératoire |
| * Les sources de contamination les plus
fréquentes sont les suivantes: |
| |
1° Inoculation directe pendant l'opération,
à partir de la flore cutanée résiduelle
du patient
2° Inoculation directe pendant l'opération, à
partir des tissus contaminés ou infectés (dans
le cadre de procédures chirurgicales contaminées,
voir ci-dessous) |
| Occasionnellement, d'autres sources de contamination
peuvent être: |
| |
3° Inoculation directe pendant l'opération,
par l'intermédiaire des mains des chirurgiens (gants
déchirés)
4° Inoculation directe postopératoire, à partir
des drains et cathéters
5° Contamination aérienne, au cours de l'opération,
par l'intermédiaire de la peau, des muqueuses et vêtements
des patients et du personnel opérant. |
1.3. Facteurs de risque
De nombreux facteurs potentialisent le risque d'infection postopératoire.
Ils sont résumés ci-dessous.
| Tableau 1: Facteurs
de risque dans le développement d'infections postopératoires
|
| 1. Risques liés au patient |
| |
Etat immunitaire, statut nutritionnel, âge,
diabète, cigarette, prise concomitante de stéroides,
longue hospitalisation préopératoire,... |
| 2. Risques liés à la procédure |
| |
Présence d'un corps étranger, importance
du traumatisme tissulaire, organes cibles,... |
| 3. Risques liés au microorganisme |
| |
Virulence, charge bactérienne, sensibilité
aux antibiotiques,... |
1.4. Classification et quantification
Diverses classifications ont été proposées,
permettant de quantifier le risque d'infection postopératoire,
et de catégoriser les mesures prophylactiques adaptées.
1.4.1. Le système de classification traditionnel définit
le risque d'infection postopératoire en fonction de la procédure
chirurgicale.
| Tableau 2: Classification
du National Research Council: type de chirurgie, incidence d'infections
postopératoires, critères et prophylaxie antibiotique
(Adapté de DiPiro) |
| Type de chirurgie |
Incidence d'infections postopératoires
(%) |
Critères |
Prophylaxie antibiotique |
| Propre (ou non contaminée) |
<2
|
- Incision sur terrain propre non enflammé
- Ex: chirurgie cardiovasculaire, neurochirurgie |
Non: Pas indiqué sauf si procédure
à haut risque (1) (et éventuellement si patient
à haut risque) |
| Propre-contaminée (ou modérément
contaminée) |
<10
|
- Ouverture d'appareils colonisés par une
flore commensale non pathogène
- Ex: incision du tractus gastro-intestinal, oropharyngé,
génitourinaire, biliaire, respiratoire
- Chirurgie propre en urgence |
Oui
|
| Contaminée |
20
|
- Présence d'inflammation aiguë non
purulente
- Ex: plaies traumatiques récentes, ouverture de tractus
infectés |
Oui
|
| Sale (ou très contaminée) |
40
|
- Infection manifeste pré-existante
- Ex: plaies traumatiques souillées, viscères
perforés, contamination fécale |
Thérapie (et non prophylaxie) antibiotique
indiquée |
(1) Implantation de matériel prosthétique et autres
procédures où l'infection postopératoire est
associée à une mortalité élevée
1.4.2. D'autres classifications prennent
en compte, en plus du risque lié à la procédure
chirurgicale, le risque lié au patient.
- Il s'agit par exemple des facteurs de risque SENIC (Study on the
Efficacy of Nosocomial Infection Control), qui incluent: opération
abdominale, opération de plus de 2 heures, procédures
contaminées ou sales, plus de 3 problèmes médicaux
sous-jacents.
- De plus, les scores développés par la Société
Américaine des Anesthésiologistes, et relatifs à
la classification du statut physique du patient (score de 1 à
5) ont été incorporés dans les calculs relatifs
à l'incidence d'infections postopératoires. Un score
égal ou supérieur à 3 est associé à
un risque plus élevé d'infection postopératoire.
1.5. Microorganismes responsables
* La contamination bactérienne peut être:
- endogène: les bactéries
responsables sont issues de la flore normale du patient;
- exogène: les bactéries
responsables sont issues d'une source autre que la flore normale
du patient.
* Les agents infectieux responsables sont habituellement ceux de
la flore viscérale abordée ou du revêtement
cutané ou muqueux traversé par l'incision pratiquée
par le chirurgien. Les bactéries en cause sont donc très
différentes suivant le type d'infection.
* De façon globale, les pathogènes
les plus fréquemment responsables d'infections postopératoires
sont:
- Staphylococcus aureus
- Staphylococcus coagulase negative
- Entérocoques
2. La prévention
des infections postopératoires
2.1. Grands principes
La maîtrise technique, l'asepsie, l'hygiène et la
discipline du bloc opératoire, la qualité de la préparation
mais aussi des soins postopératoires constituent les moyens
primordiaux de la prévention des infections.
| Tableau 3: Diverses
mesures permettant une diminution du risque d'infections postopératoires |
| 1. Mesures liées à
la contamination bactérienne proprement dite |
| Avant l'opération |
- Eviter l'utilisation d'antibiotiques (autres
que pour la prophylaxie) avant l'opération
- Minimisation la durée d'hospitalisation pré-opératoire
- Elimination de la colonisation nasale par S.
aureus
- Douche pré-opératoire avec du savon à
base de chlorhexidine
- Traitement de tout autre site d'infection |
| Pendant et après l'opération |
- Nettoyage cutané avec des solutions à
base de povidone-iodine ou de chlorhexidine
- Séparation des matériaux chirurgicaux propres
et contaminés
- Minimisation de l'utilisation de drains |
| 2. Mesures liées aux facteurs
de risque propres au patient |
| Avant l'opération |
- Résolution (ou amélioration) de
la malnutrition ou de l'obésité
- Arrêt tabagique
- Optimisation du contrôle du diabète |
| Pendant et après l'opération |
- Hydratation, oxygénation et nutrition
adéquates
- Minimisation des tissus dévitalisés et des hématomes |
2.2. Prophylaxie antibiotique
2.2.1. But de l'antibioprophylaxie chirurgicale
Le but est la prévention de l'infection postopératoire,
mais PAS le traitement d'infections distales
(autres sites que le site chirurgical) ni la prévention d'infections
nosocomiales. Les antibiotiques servent principalement à
diminuer l'inoculum bactérien de telle sorte que les microorganismes
restants puissent être éliminés par les mécanismes
de défense naturels du patient (le rôle des mécanismes
de défense propre du patient est au moins aussi important
que celui des antibiotiques).
Une antibioprophylaxie chirurgicale permet de réduire de
façon significative le risque d'infection postopératoire.
2.2.2. Situations pour lesquelles une antibioprophylaxie
est justifiée
(a) Procédures avec un risque élevé d'infection
= chirurgie propre-contaminée et contaminée
(voir tableau 2)
(b) Chirurgie avec implantation de matériel prosthétique
(c) Procédures pour lesquelles les conséquences d'infections
sont très sévères
L'utilisation d'antibiotiques à titre prophylactique en
cas de chirurgie propre est controversé. En pratique
une prophylaxie est indiquée s'il s'agit d'une procédure
chirurgicale à risque (b+c) et/ou d'un patient à risque.
L'administration postopératoire d'antibiotiques n'est pas
recommandée!
2.2.3. Choix de l'antibiotique
Le choix de l'antibiotique dépend de plusieurs facteurs,
dont certains ont été explicités avant, qui
sont: type de chirurgie, organismes pathogènes les plus probables,
efficacité, sûreté et coût de l'antibiotique,
et données épidémiologiques locales.
| Céphalosporines de 1ère
génération |
| |
- Premier choix pour la plupart des interventions
chirurgicales (exception: chirurgie abdominale)
- Bonne couverture de S. aureus
et S. epidermidis (pathogènes
les plus fréquents)
- Céfazoline: antibiotique le plus couramment utilisé
(longue demi-vie et faible coût)
- Monothérapie inappropriée si risque de contamination
par anaérobes (p ex chirurgie colorectale, appendicectomie) |
| Céphalosporines de 3e et 4e
génération |
| |
- A PROSCRIRE en prophylaxie chirurgicale pour
plusieurs raisons: coût élevé, activité
moindre envers staphylocoques par rapport aux céphalosporines
de 1ère génération, spectre couvrant des
pathogènes non impliqués dans les infections postopératoires,
risque de sélection de résistance. |
| Vancomycine |
| |
- A ne pas utiliser de façon routinière;
son usage doit être réservé aux situations
suivantes:
1° Allergie aux beta-lactames (IgE-médiée)
2° Risque élevé de colonisation avec des microorganismes
résistants tels que MRSA (voir données épidémiologiques
locales)
- Problèmes liés à son usage: spectre étroit
(bactéries gram négatives non couvertes), faible
vitesse d'infusion requise, risque d'hypotension, risque de
sélection de microorganismes résistants (VRE-VISA) |
2.2.4. Modalités d'administration
| Voie d'administration |
| |
Intraveineuse préférée, car
permet d'obtenir des concentrations tissulaires adéquates
de façon fiable (exception: administration orale en cas
de chirugie du colon) |
| Temps d'administration |
| |
- L'antibiotique doit être présent
au site opératoire avant la contamination éventuelle
(exception: césarienne)
- La concentration tissulaire doit être maximale au moment
de la première incision cutanée
- La posologie doit être suffisante pour obtenir un taux
sérique élevé et le maintien d'une concentration
efficace pendant toute la durée de l'opération
et la période à risque consécutive à
l'intervention
- En pratique: l'administration d'antibiotique doit être
commencée au maximum 2 heures (idéalement 30 minutes)
avant la première incision cutanée, (exception:
chirurgie du colon) |
| Dose unique ou doses multiples? |
| |
* Dans la plupart des cas une dose unique est
recommandée
* Dans certains cas l'administration de doses multiples se justifie:
- Procédure chirurgicale durant plus de 4 h
- Perte de sang majeure
- Utilisation d'antibiotique de courte demi-vie (p ex la céfoxitine)
- Les doses devraient être répétées
à intervalle de 1 à 2 fois la demi-vie de l'antibiotique
administré, afin de maintenir des concentrations plasmatiques
adéquates (demi-vie de la céfazoline: 1.8 h, vancomycine:
3-9 h) |
2.2.5. Suivi thérapeutique
L'infection de la plaie opératoire doit être différenciée
d'autres infections ou complications postopératoires.
L'aspect de la plaie chirurgicale est le paramètre diagnostique
le plus important. Des signes d'infection (rougeur, chaleur, douleur,
présence de pus) peuvent se développer au-delà
de la période d'hospitalisation.
Les facteurs suivants ne sont pas diagnostiques d'une infection
postopératoire: leucocytose et fièvre, apparition
d'autres infections.
3. Pour en savoir plus
- Recommandations du Conseil Supérieur d'Hygiène
(groupe de travail belge): Recommandations pour l'utilisation prophylactique
des antibiotiques en chirurgie (PDF)
- Antimicrobial prophylaxis in surgery. Med Lett Drugs 1999: 41;
75-80
- Classen, DC et al. The timing of prophylactic administration of
antibiotics and the risk of surgical wound infection. New Engl J
Med 1992; 326: 281-286.
- Gottrup, F. Prevention of surgical wound infections. New Engl
J Med 2000; 342: 202-204.
- ASHP therapeutic guidelines for non surgical antimicrobial prophylaxis
(PDF)
- ASHP therapeutic guidelines on antimicrobial prophylaxis in surgery
(PDF)
- Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. From
the Hospital Infections Program, Centers for Disease Control and
Prevention (PDF)
|
