Infections abdominales - Péritonite dans un contexte de
dialyse péritonéale chronique
1. Pathologie
Chez les patients sous dialyse péritonéale chronique,
il exite 3 types d'infections locales:
péritonite, infection du tunnel et infection de l'orifice
de sortie. Il est important de pouvoir distinguer ces 3 types d'infection
car leur prise en charge diffère. Ce chapitre se concentre
exclusivement sur la péritonite liée à la dialyse
péritonéale.
Pour information, l'infection de l'orifice
de sortie est une infection superficielle de l'orifice cutané
du cathéter, qui peut le plus souvent être traitée
conservativement par une désinfection locale et une antibiothérapie
orale dirigée. L'infection du tunnel
est une infection périluminale du cathéter, le long
de son trajet dans la paroi abdominale; elle est souvent associée
à une péritonite.
1.1. Voie de contamination bactérienne
L'infection (et donc la péritonite) peut être acquise
par diverses voies, l'infection par voie intraluminale étant
la plus fréquente.
| - Voie intraluminale: |
contamination de la connexion (erreurs d'hygiène
lors de la connexion du sace de dialyse), dialysat contaminé |
| - Voie périluminale: |
infection de l'orifice de sortie,
infection du tunnel, infection du tunnel avec péritonite |
| - Voie hématogène: |
bactériémie |
| - Voie transmurale: |
par perforation intestinale ou par migration de
bactéries au travers de la paroi intestinale |
1.2. Facteurs prédisposants
| Facteurs prédisposant
aux infections chez les patients sous dialyse péritonéale
chronique |
- Existence d'une solution de continuité
entre la cavité péritonéale et l'extérieur
- Présence d'un corps étranger (cathéter)
et manipulation quotidienne de celui-ci
- Dialysat = bon milieu de culture pour les bactéries
(cf contenu en glucose)
- Inhibition par le dialysat (cf contenu en lactate et pH bas)
de la fonction des macrophages péritonéaux et
donc des mécanismes de défense |
1.3. Microbiologie
La péritonite chez les patients en dialyse péritonéale
chronique est le plus souvent causée par un
seul micro-organisme, qui provient le plus souvent de la
flore cutanée du patient ou
de son tractus respiratoire.
| Etiologie
de la péritonite liée à la dialyse péritonéale |
| 1. Coques Gram (+): 70% |
- Essentiellement staphylocoques coagulase-négatif
(S. epidermidis)
- Egalement S. aureus, streptocoques
et entérocoques |
| 2. Bacilles Gram (-): 20-30% |
- E. coli, P.
aeruginosa (5-10%), Klebsiella
spp |
| 3. Autres |
- Bactéries anaérobies
- Champignons (majoritairement C. albicans)
- Mycobactéries |
1.4. Diagnostic
Les manifestations cliniques sont variables et dépendent
de la virulence du pathogène et du moment d'infection. Le
diagnostic repose prinicpalement sur l'examen du liquide péritonéal.
La présence d'au moins 2 des 3 critères suivants
permet de confirmer le diagnostic:
- Symptômes d'irritation péritonéale
- Dialysat trouble avec plus de 100 leucocytes/mm³
- Culture positive du dialysat
Dans 3 à 30% des cas les cultures sont négatives.
En cas de péritonite ne répondant pas à une
antibiothérapie, il faut évoquer la possibilité
d'un champignon ou d'une mycobactérie comme agent responsable.
2. Traitement
2.1. Antibiothérapie
Tout diagnostic de péritonite doit mener
à l'instauration rapide d'une antibiothérapie.
Celle-ci peut être administrée en milieu ambulatoire.
Une hospitalisation est nécessaire pour les patients plus
sévèrement atteints et pour ceux qui ne peuvent administer
les antibiotiques chez eux.
Les recommandations présentées ci-dessous sont basées
sur celles du guide Sanford 2000-2001, édition Belgique-Luxembourg.
Les chances de succès sont d'autant plus grandes que le traitement
est instauré rapidement. Il est donc essentiel de pouvoir
éduquer les patients à la reconnaissance des signes
précoces d'infection tels qu'un aspect trouble du dialysat.
Voie d'administration
Les antibiotiques sont administrés par voie intra-péritonéale,
ce qui permet d'atteindre des concentrations élevées
au site d'infection. Selon leur pharmacocinétique, ils peuvent
être ajoutés au dialysat:
- soit de manière continue, c'est-à-dire dans chaque
sac de dialysat
- soit de manière intermittente, c'est-à-dire de 2
fois par jour jusqu'à une fois par semaine.
En cas de péritonite sévère, les mêmes
antibiotiques seront également administrés par voie
intraveineuse.
Choix du traitement empirique
Un traitement empirique est instauré en attendant les résultats
de culture.
| Premier choix |
Cefazoline + ceftazidime |
La combinaison cefazoline + ceftazidime
ne couvre pas les MRSA. Le traitement à la vancomycine
doit donc être préféré dans les institutions
avec une prévalence élevée de MRSA. |
| Alternative |
Vancomycine + aztreonam* |
| * Un aminoglycoside peut également être utilisé
à la place de l'aztreonam |
Le traitement empirique est remplacé par une thérapie
ciblée lorsque les résultats de culture et
de sensibilité sont disponibles. Les antibiotiques utilisés
sont variés et incluent: beta-lactame, aminoglycoside, vancomycine,
fluoroquinolone, cotrimoxazole, rifampicine.
L'utilisation de la vancomycine doit être limitée en
raison du risque d'apparition d'entérocoques résistants
(VRE).
Les doses doivent être adaptées à la fonction
rénale du patient. Des recommandations précises à
cet effet se trouvent dans le guide Sanford.
Durée de traitement
L'antibiothérapie est généralement poursuivie
pendant 7 à 14 jours. Dans certains cas plus sévères
il peut être nécessaire de la prolonger au-delà
de 14 jours.
Péritonites d'origine fongique
Le traitement reste controversé, car il existe peu de données
cliniques permettant de définir le traitement optimal. Un
changement de cathéter devrait être réalisé
s'il n'y a pas d'amélioration clinique après 4 à
7 jours de traitement. L'administration de fluconazole et de flucytosine
constitue un premier choix, et l'amphotéricine B est une
alternative.
2.2. Autres mesures
Un changement de cathéter
doit être considéré dans les cas suivants:
- Infection à bacilles Gram (-) multiples (perforation intestinale)
- Culture positive pour S. aureus,
P. aeruginosa, Candida
spp.
- Pas d'amélioration après 7 jours de traitement
Les mesures prophylactiques visant
à réduire l'incidence de péritonites chez les
patients sous dialyse péritonéale est extrêmement
importante.
| Mesures prophylactiques |
- Formation des patients au respect
des techniques d'asepsie lors du changement des sacs de dialyse
- Recours à de nouvelles procédures techniques
facilitant le respect de l'asepsie
- Antibioprophylaxie: reste très controversée
- l'incidence de péritonite ne semble pas modifiée |
3. Pour en savoir plus
Chapitres de livres
- Brismar B, Sjostedt S, Nord CE. Peritonitis, pancreatitis and
intra-abdominal abscesses. Dans: Armstrong et Cohen, Infectious
Diseases (1999) - Chapitre 2.38
- Levison ME, Bush LM. Peritonitis and other intra-abdominal infections.
Dans Mandell, Douglas and Benett: Principles and practice of infectious
diseases - chapitre 64, p821-856.
- DiPiro JT, Rogers DA. Intra-abdominal infections. Dans: DiPiro
et al.: Pharmacotherapy - a pathophysiologic approach, 4e édition,
Chapitre 104: p 1753-1764.
Articles et guidances
- Gokal R. Peritoneal dialysis. Prevention and control of infection.
Drugs Aging 2000;17(4):269-82.
- Johnson CC, Baldessarre J, Levison ME. Peritonitis: update on
pathophysiology, clinical manifestations, and management. Clin
Infect Dis 1997;24:1035-47.
- Keane WF et al. Advisory Committee on Peritonitis Management:
peritoneal dialysis-related peritonitis treatment recommendations:
2000 update. Perit Dial Int 2000;20:396-411.
|
