Exacerbation aiguë de bronchite chronique (BPCO)
RESUME
La BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive),
affection caractérisée par un développement
progressif d'une limitation à circulation aérienne
qui n'est pas complètement réversible, regroupe diverses
entités cliniques, dont la bronchite chronique et l'emphysème.
La maladie est caractérisée par des poussées
régulières (exacerbations)
qui ne sont pas suivies d'une récupération complète
de la fonction respiratoire. La gravité de ces exacerbations
dépend de la présence/absence d'une aggravation de
la toux, d'une augmentation de volume et du caractère purulent
des sécrétions (critères d'Anthonisen).
L'origine des exacerbations peut être infectieuse (bactérienne
ou virale) ou non-infectieuse. Les bactéries retrouvées
lors des exacerbations sont habituellement Haemophilus
influenzae, Streptococcus pneumoniae
et Moraxella catarrhalis. Il
est difficile, voire impossible, de faire la distinction clinique
entre l'étiologie non-infectieuse, virale ou bactérienne
d'une poussée aiguë de BPCO.
Le traitement pharmacologique comporte l'administration de bronchodilatateurs
par inhalation, l'administration systémique de corticoïdes,
et l'administration d'oxygène chez les patients hypoxémiques.
L'utilité des antibiotiques reste controversée. Concrètement,
d'après le groupe de consensus belge, un traitement antibiotique
devrait être réservé (i) aux patients avec une
BPCO modérée à sévère présentant
une exacerbation modérée à sévère,
et (ii) aux patients avec exacerbations aiguës entraînant
une dépresse respiratoire indépendamment du degré
de BPCO. Les céphalosporines de 2e génération
et l'amoxicilline-clavulanate sont les antibiotiques de premier
choix.
1. Pathologie
1.1. Définition et épidémiologie
La BPCO (bronchopneumopathie chronique
obstructive) est une affection caractérisée par un
développement progressif d'une limitation à circulation
aérienne qui n'est pas complètement réversible.
Cette dénomination regroupe diverses entités cliniques,
dont la bronchite chronique et l'emphysème.
La maladie est caractérisée par des poussées
régulières (exacerbations)
qui ne sont pas suivies d'une récupération complète
de la fonction respiratoire.
La BPCO connaît une prévalence, une morbidité
et une mortalité croissantes. L'incidence est la plus élevée
chez les hommes âgés, issus de classes sociales défavorisées.
La prévalence croît avec l'âge.
1.2. Classification
La gravité de la BPCO peut
être évaluée en fonction de l'intensité
de l'obstruction des voies respiratoires. Suivant les résultats
des tests de spirométrie et la symptomatologie, la bronchite
chronique sera qualifiée de légère, modérée
ou sévère. Cette classification est utilisée
dans la prise en charge thérapeutique du patient. Les références
relatives à chacune des grandes classifications existantes
sont reprises à la fin du document.
Il n'existe pas actuellement de classification standardisée
et validée pour les exacerbations
aiguës de bronchite chronique. A défaut, les
critères d'Anthonisen sont le plus souvent utilisés
afin de déterminer la gravité des poussées.
| Critères
d'Anthonisen dans la détermination de la sévérité
des exacerbations |
| Symptômes cardinaux |
Gravité des exacerbations |
- Dyspnée
- Volume du sputum
- Purulence du sputum |
Type 1 (sévère) |
Accroissement des 3 symptômes |
| Type 2 (modérée) |
Accroissement de 2 des
3 symptômes |
| Type 3 (légère) |
Accroissement de 1 seul
symptôme, et présence d'au moins 1 des symptômes
suivants: fièvre sans autre cause apparente; infections
du tractus respiratoire inférieur endéans les
5 derniers jours; accroissement des sifflements respiratoires;
accroissement de la toux; accroissement de 20% de la fréquence
respiratoire ou du rythme cardiaque |
1.3. Etiologie des exacerbations
L'étiologie de la bronchite chronique
est principalement le tabagisme. L'inhalation de produits et gaz
toxiques, ainsi que des allergènes peuvent être également
responsables.
L'étiologie des exacerbations aiguës
de bronchite chronique est présentée dans le tableau
ci-dessous. La présence de comorbidité (par exemple
insuffisance cardiaque, embolisme pulmonaire) ne figure pas dans
le schéma ci-dessous, mais peuvent jouer un rôle dans
l'étiologie des exacerbations.
| Etiologie des
exacerbations aiguës de bronchite chronique |
 |
- Bactéries (50%): Les bactéries
retrouvées lors des exacerbations sont habituellement
celles qui colonisaient déjà le patient auparavant.
Il s'agit principalement de Haemophilus
influenzae, Streptococcus pneumoniae
et Moraxella catarrhalis.
- Virus (30%): virus influenza
et parainfluenza, rhinovirus, virus respiratoire syncitial,
coronavirus
- Non-infectieux (20%): par exemple
suite à des conditions atmosphériques défavorables
ou à un allergène
|
Bactéries
isolées de sputum chez des patients avec exacerbation
aiguë de bronchite chronique
(données reprise de Di Piro, 1999 et de Bach et al.,
2001) |
 |
Remarque générale: l'interprétation
des cultures de sputum reste difficile; en effet, la présence
de bactéries ne confirme pas leur rôle dans la
pathogénie de l'exacerbation. Environ 25% des patients
BPCO sont colonisés de façon chronique par des
bactéries.
- Haemophilus parainfluenzae:
bactérie non pathogène
- "Autres": Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella pneumoniae, Serratia
marcescens, Neisseria meningetidis |
1.4. Présentation clinique et diagnostic
Le terme de "bronchite chronique"
est utilisé lorsque le patient présente une toux productive
durant au moins 3 mois par an et cela pendant 2 années consécutives.
Le diagnostic est confirmé par des mesures de spirométrie.
Il n'existe pas de définition précise de l'exacerbation
aiguë de bronchite chronique. Les caractéristiques
cliniques incluent une aggravation de la dyspnée et de la
toux, ainsi d'une augmentation du volume et du caractère
purulent des sécrétions (voir critères d'Anthonisen).
Il est difficile, voire impossible, de faire la distinction clinique
entre l'étiologie non-infectieuse, virale ou bactérienne
d'une poussée aiguë de BPCO.
2. Traitement
Pour rappel, la prévention de la BPCO s'oriente principalement
sur l'abstention du tabagisme. Un des objectifs du traitement de
la bronchite chronique est de prévenir
les exacerbations aiguës.
La discussion ci-dessous porte sur le traitement
de ces exacerbations.
2.1. Approche globale
Approches
pharmacologiques recommandées dans le traitement des
exacerbations aigues de bronchite chronique
(sur base de la revue publiée par Bach et al, 2001) |
| Bronchodilatateurs |
- Les bronchodilatateurs (beta-2 agonistes et
anticholinergiques) en inhalation sont efficaces
- Premier choix: un anticholinergique devrait être administré
en premier lieu
- Alternative: si nécessaire, après optimisation
de la dose d'anticholinergique, un beta-2 agoniste à
courte durée d'action peut être ajouté |
| Corticostéroides |
- Un traitement de courte durée par voie
systémique améliore les paramètres spirométriques
et diminue le taux de rechute
- La dose et la durée optimales du traitement restent
incertains
- Il existe peu de données quant à leur efficacité
lors d'un traitement ambulatoire |
| Oxygène |
- Bénéfice très important
chez les patients hypoxémiques
- Nécessité d'identifier les patients à
risque d'insuffisance respiratoire liée à l'administration
d'oxygène |
Approches
pharmacologiques NON recommandées dans le traitement
des exacerbations aigues de bronchite chronique
(sur base de la revue publiée par Bach et al, 2001) |
Méthylxanthines
(p ex théophylline) |
- Bénéfice non démontré,
et risque non négligeable de toxicité et d'interactions
médicamenteuses |
| Expectorants et mucolytiques |
- Pas de preuves de réduction de la durée
de l'exacerbation (bien qu'il soit possible qu'ils améliorent
les symptômes) |
2.2. Place des antibiotiques
Pour les considérations générales liées
au choix de l'antibiothérapie, voir pharmacothérapie
générale (lien)
A. QUEL EST L'UTILITE DES ANTIBIOTIQUES?
| Les
remarques suivantes peuvent être formulées à
partir des essais cliniques ayant évalué l'intérêt
des antibiotiques dans le traitement des exacerbations aiguës
de bronchite chronique |
| |
- Les données disponibles,
venant d'essais cliniques contrôlés et randomisés,
sont limitées et contradictoires |
| |
- La majorité des essais cliniques ont
été réalisés avant l'émergence
de résistances, notamment chez H.
influenzae et S. pneumoniae.
Cela pose un problème en terme d'applicabilité
des résultats à la situation actuelle. |
| |
- Les patients les plus susceptibles de bénéficier
d'un traitement antibiotique sont ceux présentant une
exacerbation sévère (type 1 selon la classification
d'Anthonisen) |
| |
|
| Le
groupe de consensus belge a fait les recommandations suivantes
(PDF): |
| Un traitement antibiotique devrait être
réservé: |
| |
1° Aux patients avec une BPCO modérée
à sévère (classe 2 et 3 de GOLD) présentant
une exacerbation modérée
à sévère (présence de 2 ou
3 critères d'Anthonisen) |
| |
2° Aux exacerbations aiguës entraînant
une détresse respiratoire
indépendamment du degré de BPCO |
B. QUELS ANTIBIOTIQUES UTILISER?
Le choix de l'antibiotique devrait se baser sur les pathogènes
probables, les données de résistance locales et l'expérience
clinique. Un traitement antibiotique démarré de façon
empirique doit cibler H. influenzae,
S. pneumoniae et M.
catarrhalis.
Pour plus d'information sur les données de résistance,
consulter la section épidémiologie du site web de
l'Institut Scientifique de la Santé Publique (lien).
| Premier choix |
- Céphalosporine, 2e génération
(cefuroxime axetil 500mg 2x/j)
- Amoxicilline-clavulanate (500mg 3x/j) |
| Alternative (lors d'allergie aux beta-lactames) |
- Co-trimoxazole
- Néomacrolide
- Tétracycline (doxycycline) |
La durée du traitement devrait être de 5 à
10 jours.
Le traitement antibiotique a échoué? Evaluer les
causes d'échec de traitement antibiotique (lien)
3. Pour en savoir plus
- Réunion de consensus. L'usage adéquat des antibiotiques
en cas d'infections aiguës oto-rhino-laryngologiques ou respiratoires
inférieures. Chapitre VI: Exacerbations aigues de bronchite
chronique (BPCO) (PDF)
Exacerbations aiguës de BPCO: revues de
litérature
- Snow V, Lascher S, Mottur-Pilson C. Evidence base for management
of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.
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Antibiotiques dans le traitement des exacerbations
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Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive
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- Gaillat J. Quels objectifs pour l'antibiothérapie dans
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(31Pt2):17-22. Article en français.
Guidances (inter)nationales sur la BPCO
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strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD: NHLBI/WHO
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop
Summary. Am J Resp Crit Care Med 2001;163:1256-76 (également
accessible à l'adresse suivante: http://www.goldcopd.com)
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