Otite moyenne aiguë
RESUME
L'otite moyenne aiguë (OMA), pathologie extrêmement fréquente
chez l'enfant, est une infection aiguë, bactérienne
ou virale, de la muqueuse des cavités de l'oreille moyenne.
La majorité des OMA sont d'origine bactérienne, et
l'étiologie précise diffère selon l'âge
du sujet atteint. De façon générale l'enfant
présente des signes spécifiques tels qu'otalgie et
otorrhée, et non spécifiques, le plus souvent liés
à une infection des voies respiratoires supérieures.
Le diagnostic clinique repose sur la présence de symptômes
associés à une image otoscopique précise. Une
résolution clinique spontanée a lieu dans la majorité
des cas.
Les antibiotiques n'ont pas démontré d'efficacité
sur la prévention des complications ni des rechutes. Une
antibiothérapie ne sera indiquée chez les enfants
de plus de 6 mois qu'en cas de détérioration clinique
après 24 à 48 heures. La prescription différée
est un outil utile pour la mise en place de cette approche thérapeutique.
Chez les enfants de moins de 6 mois, une antibiothérapie
sera initiée d'emblée. En dehors des otites perforées
et des enfants de moins de 2 ans, un traitement de 5 jours semble
aussi efficace qu'un traitement de 10 jours. L'antibiotique choisi
devrait couvrir les pathogènes les plus fréquents,
à savoir S. pneumoniae, H.
influenzae et M. catarrhalis.
L'amoxicilline constitue le premier choix de traitement. Le cefuroxime
axetil et l'amoxiclav sont un deuxième choix. La clarithromycine
ou l'azithromycine seront utilisées en cas d'allergie à
la pénicilline.
1. Pathologie
1.1. Définition et épidémiologie
L'otite moyenne aiguë (OMA) est une infection aiguë,
bactérienne ou virale, de la muqueuse des cavités
de l'oreille moyenne, généralement secondaire à
une infection du tractus respiratoire supérieur.
L'OMA est une pathologie extrêmement fréquente chez
les enfants, surtout avant l'âge de 3 ans: 62% des enfants
de moins d' 1 an et 83% des enfants de moins de 3 ans ont déjà
présenté au moins une OMA. L'OMA est, après
la rhinopharyngite, l'infection ORL la plus fréquente chez
l'enfant.
Il est essentiel de différencier
l'OMA de l'otite séreuse moyenne (OSM, "otitis
media with effusion" en anglais), car l'approche thérapeutique
n'est pas la même.
| Otite moyenne aiguë (OMA) |
Otite séreuse moyenne (OSM) |
- Maladie secondaire à un agent
pathogène
- Survenue rapide des symptômes d'inflammation de l'oreille
moyenne
- Otoscopie: la membrane tympanique présente des signes
d'inflammation |
- Présence de liquide non
purulent dans l'oreille moyenne
- Absence de signes cliniques d'une infection aiguë; généralement
asymptomatique
- Otoscopie: tympan rétracté ou décoloré
et mat avec diminution de la mobilité tympanique |
1.2. Physiopathologie et facteurs de risque
Anatomie de l'oreille moyenne (dessin à insérer)
La voie principale d'infection est la voie naso-tubaire:
- à la suite d'une obstruction tubaire il y a une réduction
de l'activité muco-ciliaire et du drainage des sécrétions,
ce qui favorise la formation d'un épanchement rétrotympanique
et la prolifération de germes;
- une infection rhinopharyngée qui se propage via la trompe
d'Eustache peut également être à l'origine de
l'OMA.
Plus rarement, l'infection peut être directe (par perforation
tympanique), chirurgicale, ou hématogène.
| Les facteurs favorisants
dans le développement de l'OMA sont les suivants: |
| |
- Facteurs liés à l'hôte: |
dysfonctionnement tubaire physiologique chez le
jeune enfant, dysfonctionnement tubaire pathologique (d'origine
inflammatoire, mécanique, congénitale), déficit
immunitaire |
| |
- Facteurs environnementaux: |
infections rhinopharyngées, saison (incidence
maximale durant les mois d'hiver), vie en collectivité |
1.3. Etiologie
Les germes les plus fréquemment rencontrés sont bactériens.
L'étiologie précise diffère selon l'âge
de l'enfant. L'OMA est dans la grande majorité des cas monomicrobienne.
| Germes les plus fréquemment rencontrés
chez l'enfant |
Germes les plus fréquemment rencontrés
chez en période néo-natale
(de 0 à 3 mois) |
- Haemophilus influenzae
(35-46%)
- Streptococcus pneumoniae (23-30%)
- Moraxella catarrhalis (10-15%)
- Autres: Streptococcus pyogenes,
Staphylococcus aureus |
- Staphylococcus aureus
(25%)
- Pseudomonas aeruginosa (19%)
- Entérobactéries (20%)
- Haemophilus influenzae (10%)
- Streptococcus pneumoniae (5%) |
1.4. Présentation clinique et diagnostic
| Signes spécifiques |
- Otalgie (caractère pulsatile majoré
par la traction du pavillon), et signes liés chez le
jeune enfant
- Otorrhée: sa présence indique une infection
de l'oreille |
| Signes non spécifiques |
* Essentiellement lorsque l'otite est précédée
d'une infection des voies respiratoires supérieures (c'est-à-dire
dans la majorité des cas):
- Fièvre
- Troubles digestifs: diarrhées, vomissements, douleurs
abdominales, manque d'appétit
- Troubles du sommeil, irritabilité
* Chez le nouveau-né et le nourrisson de moins de 3 mois,
les signes d'appel peuvent être atypiques: agitation,
léthargie, vomissements, diarrhée, fièvre
souvent absente, hypo- ou hyperthermie, convulsions |
| Otoscopie |
- Indispensable pour poser le diagnostic
- Signes otoscopiques: tympan épais, oedématié,
couleur lie de vin, disparition des repères anatomiques,
puis tympan rouge, bombant, surtout dans le quadrant postéro-inférieur
- 4 stades évolutifs sont décrits: otite congestive
ou catarrhale; otite inflammatoire ou exsudative; otite suppurée;
otite perforée
- Chez le nouveau-né la couleur du tympan ne constitue
pas un bon critère de diagnostic d'OMA |
| Selon Pichichero, l'OMA a tendance
à être surdiagnostiquée. Il insiste sur
la nécessité, pour le diagnostic correct d'une
OMA, d'un éclairage suffisant du tympan, de l'absence
de cérumen abondant, et si possible d'une otoscopie pneumatique: |
| |
- si tympan écarlate +
mobilité absente à l'otoscopie pneumatique: certitude
d'OMA de 89%
- si tympan écarlate + mobilité réduite
à l'otoscopie pneumatique: certitude d'OMA de 47%
- si tympan écarlate + mobilité normale à
l'otoscopie pneumatique: certitude d'OMA de 15% seulement
- si tympan bombé, opaque: certitude d'OMA de 93-99%
- otorrhée purulente au travers d'une perforation du
tympan: certitude d'OMA de 100% |
| |
|
1.5. Evolution
L'évolution naturelle d'une OMA est la
guérison clinique (spontanée) dans 80 à 85%
des cas en moyenne. L'évolution favorable se caractérise
par une amélioration des signes fonctionnels et généraux,
ainsi que par une normalisation du tympan. Il faut toutefois noter
qu'il persiste souvent une épanchement rétrotympanique
stérile, sans valeur pathologique, pendant plusieurs semaines
(voire plusieurs mois) après la guérison. Une absence
d'amélioration clinique ou une aggravation après 48h
laisse suspecter une non-résolution spontanée.
| Si l'on recherche la guérison
bactériologique (disparition des germes dans l'oreille
moyenne), l'évolution diffère selon le germe en
cause: |
| |
- 20% de guérison spontanée pour
le pneumocoque
- 50% de guérison spontanée pour l'Haemophilus
- 80% de guérison spontanée pour le Moraxella |
| |
| Les complications aiguës
de l'OMA sont les suivantes: |
| |
- Mastoïdite:correspond à une diffusion du processus
infectieux aux cellules mastoïdiennes |
| |
- Paralysie faciale:survient généralement au
début de l'otite et régresse par la suite |
| |
- Labyrinthite:extension de l'infection à l'oreille
interne, très rare |
| |
- Méningite |
| |
- Abcès cérébral |
| |
- Thrombophlébite du sinus latéral |
2. Traitement
Les buts du traitement sont les suivants:
- Contrôle de la douleur
- Eradication de l'infection
- Prévention des complications
2.1. Traitement symptomatique
| - Analgésiques |
Le paracétamol ou l'ibuprofène peuvent
être utilisés pour contrôler la douleur |
| - Gouttes otiques |
Pas d'indication dans l'OMA! Risque d'allergie
et d'ototoxocité (en cas de perforation tympanique) |
| - Décongestionnants |
Pas d'efficacité démontrée,
aussi bien par voie nasale que par voie orale (de plus le risque
de toxicité lors de la prise orale de décongestionnants
chez les enfant est non négligeable) |
| |
|
2.2. Traitement antibiotique
A. Une antibiothérapie est-elle indiquée
en cas d'OMA?
| Recommandations
du groupe belge de consensus sur l'usage des antibiotiques dans
l'OMA (octobre 2000) |
1. OMA
chez un enfant de moins de 6 mois:
- L'antibiothérapie sera toujours initiée et l'évolution
clinique surveillée. Cette attitude est controversée
car il n'y a pas dans la littérature de données
solides pour la justifier (il n'y a d'ailleurs pas eu de consensus
dans le jury belge pour recommander une telle attitude) |
2. OMA chez
un enfant de plus de 6 mois:
- Un traitement antibiotique ne s'indique
pas d'emblée. Lors d'une première consultation
pour OMA, il y a lieu d'expliquer aux parents que l'OMA évolue
vers une guérison spontanée dans la grande majorité
des cas et qu'il faut suivre l'évolution clinique (douleur,
fièvre, malaise)
- Un traitement antibiotique sera débuté
en cas de détérioration clinique après
48h*. La durée de traitement sera de 5 jours (10
jours si enfant de moins de 2 ans**, otite perforée,
otite récidivante)
- Un traitement antibiotique plus précoce peut se discuter
en cas de répercussion importante sur l'état général,
surtout chez les très jeunes enfants |
3. OMA chez
l'adulte:
- Il est impossible de se prononcer quant à l'efficacité
des antibiotiques sur l'évolution clinique de cette affection,
car il n'y a pas dans la littérature d'essais cliniques
contrôlés randomisés incluant des adultes.
- Les germes en cause étant similaires à ceux
retrouvés chez l'enfant, il semble rationnel de proposer
la même attitude que chez le grand enfant. |
* Chez les enfants de 6 mois à
2 ans, certains experts conseillent l'instauration d'une antibiothérapie
après 24h si pas d'amélioration (plutôt
que 48h chez les enfants de plus de 2 ans).
La prescription différée est un outil utile pour
la mise en place de cette approche thérapeutique. La
rédaction d'une prescription avec administration de l'antibiotique
dans des conditions bien précises permet d'éviter
une nouvelle consultation si celle-ci n'est pas nécessaire.
Une antibiothérapie est également conseillée
chez les patients à risque plus élevé de
complications, tels que les patients atteints de syndrome de
Down, avec malformation vélopalatine, dépression
immunitaire. |
| ** Préconisé par certains
experts en raison d'un taux d'échec de traitement plus
élevé chez les jeunes enfants |
Résumé
des preuves cliniques concernant l'utilité des antibiotiques
dans l'OMA
(repris du document belge rédigé par le groupe
de consensus, octobre 2000) |
| Utilité des
antibiotiques chez les enfants |
- Chez les enfants < 2 ans, les
antibiotiques n'ont pas d'effet sur l'amélioration
symptomatique endéans les 7 jours qui suivent
le début du traitement, ni sur la durée de l'otalgie.
- Chez les enfants de 2 mois à 15 ans, les antibiotiques
n'ont pas d'effet sur la durée et l'intensité
de l'otalgie après 24h d'usage. Un effet sur l'otalgie
peut être constaté entre les jours 2 et 7, mais
seulement 15% des enfants présentent encore une otalgie
entre les jours 2 et 7
- A ce jour aucune étude ni méta-analyse n'a démontré
l'efficacité d'une antibiothérapie sur les complications
(hypoacousie, méningites, mastoïdites et autres).
La puissance des études réalisée à
ce jour est insuffisante pour permettre une conclusion formelle.
- Les antibiotiques n'ont pas d'effet sur la prévention
de la rechute.
- En dehors des otites perforées et des enfants <
2 ans, un traitement de 5 jours
semble aussi efficace que 10 jours. |
| Utilité des
antibiotiques chez les adultes |
| De par l'absence d'essais cliniques
contrôlés randomisés incluant des adultes,
il est impossible de se prononcer quant à l'efficacité
des antibiotiques sur l'évolution clinique de l'OMA.
Les germes en cause sont similaires à ceux rencontrés
chez les enfants. |
B. Lorsqu'une antibiothérapie est indiquée,
quels sont les antibiotiques de choix?
Pour un rappel concernant les considérations générales
relatives à l'instauration d'une antibiothérapie,
voir le chapitre "Approche systématique dans la décision
de l'antibiothérapie" en pharmacothérapie générale
(lien).
L'antibiotique choisi devrait couvrir les pathogènes les
plus fréquents, à savoir S.
pneumoniae, H. influenzae et
M. catarrhalis. Pour rappel, la production
de beta-lactamases par H. influenzae
est stable en Belgique, et est observée chez environ 16%
des souches. M. catarrhalis est producteur
de beta-lactamases dans plus de 85% des cas. Des données
relatives à la résistance au S.
pneumoniae peuvent être consultées sur une autre
page de ce site (lien).
Le pouvoir de diffusion au niveau du site infectieux est également
un facteur important. L'amoxicilline et le céfuroxime diffusent
très bien dans l'oreille moyenne.
| 1er choix |
Amoxicilline |
- 50 mg/kg/jour en 3 doses
- 80 mg/kg/jour chez les enfants à risque de pneumocoque
résistant à la pénicilline (enfants fréquentant
une crèche - enfants de moins de 2 ans - enfant ayant
reçu des antibiotiques dans les 3 mois précédent
l'OMA) |
| 2e choix |
Cefuroxime axetil |
- 30 mg/kg/jour en 2 prises
- 50 mg/kg/jour chez les enfants à risque de pneumocoque
résistant à la pénicilline |
| Amoxiclav |
- 30-40 mg/kg/jour en 3 prises
- Chez les enfants à risque de pneumocoque résistant
à la pénicilline, l'administration de doses plus
élevées (80 mg/kg/jour)est associée à
un problème de tolérance gastro-intestinale; il
est conseillé dans ces cas d'associer à la posologie
classique d'amoxiclav de l'amoxicilline seule à 40-50
mg/kg |
| Si allergie à la pénicilline |
Macrolide (clarithromycine ou azithromycine) |
- Clarithromycine 15mg/kg/jour en 2 prises
- Azithromycine 10mg/kg/jour en 1 prise
Il faut cependant être attentif au taux élevé
de résistance du S. pneumoniae
aux macrolides (lien) |
Le traitement antibiotique a échoué?
Evaluer les causes d'échec du traitement antibiotique (lien)
2.3. Traitement chirurgical
La paracentèse est indiquée
dans les cas suivants: persistance d'une douleur intense malgré
le traitement médical; OMA compliquée; OMA chez le
nourrisson de moins de 3 mois; persistance de l'OMA malgré
le traitement; OMA récidivante.
L'adénoïdectomie est indiquée
en cas d'hypertrophie adénoïdienne obstructive, et en
cas de surinfection chronique du tissu adénoïdien.
La pose d'aérateurs transtympaniques
(ATT) a pour but de pallier la dysfonction tubaire en permettant
une ventilation normale et prolongée de l'oreille moyenne.
Elle est préconisée en cas d'OMA récidivantes
(> 3 otites en 6 mois) et en cas d'OSM symptomatique de plus
de 3 mois avec hypoacousie supérieure à 30 décibels.
L'ATT s'expulse spontanément après 3 à 12 mois.
3. Pour en savoir plus
- Réunion de consensus (INAMI). L'usage adéquat des
antibiotiques en cas d'infections aiguës oto-rhino-laryngologiques
ou respiratoires inférieures. Chapitre II: Otite moyenne
aiguë (PDF)
- Chevalier P. Recommandation de bonne pratique: l'otite moyenne
aiguë. Louvain Med 2000;119:S424-S431 (PDF
- membres UCL uniquement)
- Minet A, Deggouj N, Gilain C, Gersdorff M. L'otite moyenne aiguë.
Louvain Med 1998;117:S410-S417 (PDF
- membres UCL uniquement)
- Berman S. Otitis media in children. NEJM 1995;332:1560-1565.
- Del Mar C, Glasziou P, hayem M. Are antibiotics indicated as initial
treatment for children with acute otitis media? A meta-analysis.
BMJ 1997;314:1526-29.
- Froom J, Culpepper L, Jacobs M et al. Antimicrobials for acute
otits media? A review from the international Primary Care Network.
BMJ 1997;315:98-102.
- Glasziou PP, Hayem M, Del Mar CB. Antibiotic versus placebo for
acute otitis media in children. The Cochrane library Issue 4, 1999.
- Kozyrskyj AL, Hildes-Ripstein GE, Longstaffe SE, Wincott JL, Sitar
DS, Klassen TP, Moffatt ME. Treatment of acute otitis media with
a shortened course of antibiotics: a meta-analysis. JAMA
1998;279:1736-1742.
- Osborne J, Nguyen R. Antibiotics as intial treatment for children
with acute otitis media. BMJ
1997;315:879-880.
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