Pneumonie communautaire
Pathologie
1. Définition et épidémiologie
La pneumonie communautaire est une pneumonie dont l'agent pathogène
est acquis en dehors de l'hôpital.
| Pneumonie communautaire:
données épidémiologiques (repris de Delaunois,
1998) |
| Incidence |
- 2 à 15 cas/1000 personnes/an |
| Taux d'hospitalisation |
- Varie de 1 à 35% des cas selon les séries,
en fonction de l'âge ou de facteurs épidémiologiques,
mais aussi de la variabilité des facteurs qui ont décidé
l'admission
- En moyenne 20 à 25% des cas seraient hospitalisés |
| Mortalité |
- Cas traités au domicile: 3%
- Patients dont la gravité de la pneumonie a nécessité
l'hospitalisation: 20% (30% chez les patients plus âgés) |
2. Classification et facteurs
de risque
Lors de la prise en charge d'une pneumonie communautaire il est
très important de pouvoir établir le degré
de gravité. Les principaux facteurs pronostics péjoratifs
sont présentés dans le tableau ci-dessous.
| Facteurs
prognostics péjoratifs (repris de Delaunois, 1998) |
1.
Facteurs de base (surtout épidémiologiques)
- Age: > 60 ans
- Présence de comorbidité: pathologie chronique
cardiaque et respiratoire (par exemple bronchite chronique,
décompensation cardiaque), diabète, insuffisance
hépatique ou rénale, alcoolisme, immunodéficience,
maladie neurologique
- Prise en charge thérapeutique tardive (> 3 jours)
- Traitement inapproprié |
| 2.
Facteurs cliniques et paracliniques de départ
|
- Tachypnée > 30 respirations
/ minute
- TA systolique < 90mmHg ou diastolique < 60mmHg
- Tachycardie
- Confusion
- Possibilité de fausse déglutition
- Cyanose
- Abcès métastasiques
- Epanchement pleural |
- Leucocytes > 20000 ou <
4000 / ml
- Albumine basse
- Urée élevée
- Anémie < 9g/dl
- Hémoculture positive
- Infiltrats multiples ou cavitaires |
3.
Facteurs de progression
- Extension en dépit d'un traitement approprié
- Insuffisance respiratoire
- Cyanose malgré une oxygénothérapie
- Choc septique
- Apparition d'une insuffisance rénale |
Les facteurs épidémiologiques et cliniques ont permis
de classer la pneumonie communautaire en 4 sous-groupes. L'étiologie
et la prise en charge de la pneumonie varient suivant le sous-groupe
auquel le patient est rattaché.
| Classification
de la pneumonie communautaire: sous-groupes |
1. Patient ambulant, < 60 ans, sans co-morbidité
2. Patient ambulant, > 60 ans et/ou avec comorbidité
3. Patient devant être hospitalisé
4. Patient hospitalisé aux soins intensifs |
Parmi les patients atteints de pneumonie, environ 80% des patients
sont des patients ambulatoires. Dans les 20% de patients devant
être hospitalisés, 1 sur 10 est hospitalisé
aux soins intensifs.
3. Etiologie
| Etiologie
des pneumonies communautaires |
 |
1. Bactéries (70-80%)
- Majoritairement: Streptococcus pneumoniae
(lien)
- Occasionellement: Haemophilus influenzae,
Staphylococcus aureus, bacilles Gram (-) , Moraxella
catarrhalis
2. Bactéries atypiques (10-20%)
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae
- Legionella pneumophila
3. Virus (5-10%)
- Virus respiratoire syncytial, parainfluenza, influenza A
et B
- Essentiellement chez les enfants
|
Les bactéries atypiques et les virus sont communément
regroupés sous le nom d'"atypiques".
| Etiologie de
la pneumonie communautaire suivant les sous-groupes |
| Sous-groupe |
Pathogènes les plus fréquents |
| 1. Patient ambulant, < 60 ans, sans co-morbidité |
- S. pneumoniae
- H. influenzae: rare
- M. pneumoniae, C. pneumoniae,
virus respiratoires: inconnu |
| 2. Patient ambulant, > 60 ans et/ou avec comorbidité |
- S. pneumoniae, H. influenzae,
bacilles aérobies Gram -
- S. aureus, M. catarrhalis: rare
- M. pneumoniae, C. pneumoniae,
virus respiratoires: inconnu |
| 3. Patient devant être hospitalisé |
- S. pneumoniae, H. influenzae,
bacilles aérobies Gram -
- S. aureus, M. catarrhalis: rare
- M. pneumoniae, C. pneumoniae,
virus respiratoires: inconnu |
| 4. Patient hospitalisé aux soins intensifs |
- S. pneumoniae,
bacilles aérobies Gram - , S.
aureus, L. pneumophila, H. Influenzae
- M. catarrhalis, M. pneumoniae, C. pneumoniae:
rare
- Virus respiratoires: inconnu |
Remarque: entité clinique particulière:
pneumonie de fausse déglutition
- Cause: aspiration du contenu gastrique et/ou oropharyngé
- Principaux pathogènes: bactéries anaérobes
(qui colonisent l'oropharynx): Bacteroides
spp., Porphyromonas spp., Prevotella
melaninogenica, Fusobacterium
spp.
- Facteurs de risque: âge, patients placés dans des
insitutions telles que homes, spécialement ceux ayant un
déficit neurologique, alcoolisme,...
4. Physiopathologie
Le mode d'acquisition varie suivant le pathogène impliqué.
La plupart des infections résultent de l'aspiration d'organismes
résidant dans les sécrétions nasopharyngées.
L'infection peut également provenir de l'inhalation de particules
infectées provenant d'autres patients (infections virales),
d'animaux (psittacosis), de l'environnement (légionellose).
Les facteurs favorisant le développement d'une infection
de type pneumonie sont:
infection virale des voies respiratoires supérieures, insuffisance
cardiaque, cigarette, bronchopneumopathie chronique obstructive,
immunodépression (diabète, insuffisance rénale
chronique), alcoolisme, dysphagie, altération de l'état
de conscience.
5. Présentation clinique et diagnostic
Il n'est pas toujours facile, parmi les infections des voies respiratoires
supérieures, de distinguer la pneumonie communautaire d'une
bronchite aiguë ou d'une exacerbation de bronchite chronique:
les symptômes habituels de fatigue, coryza, fièvre,
céphalées, toux productive ou non sont communs aux
3 affections. Seuls les frissons, la douleur thoracique et la dyspnée
sont plus fréquents dans la pneumonie.
Dans 1 cas sur 4, le patient raconte une histoire d'infection virale
des voies respiratoires, survenue la semaine précédente.
Dans les autres cas, la pneumonie apparaît brusquement, sans
aucun prodrome.
Le but des différentes investigations
est de:
- Confirmer le diagnostic
- Déterminer l'étiologie
- Evaluer la sévérité
- Déterminer l'impact de la maladie sur d'autres pathologies,
telles que la bronchopneumopathie chronique obstrucitve, l'insuffisance
cardique
- Fournir des données à visée épidémiologiques
| Clés
du diagnostic de la pneumonie typique |
- Début brutal
- Auscultation précoce de crépitements fins
- Densification parfaite précoce
- Douleur pleurale précoce |
| Signes cliniques
de la pneumonie |
| Signes cliniques respiratoires |
-
- Toux: symptôme inconstant; sèche en début
de maladie; productive après 2-3 jours
- Douleur pleurale: très précoce; précède
ou suit le début de la fièvre; vive, augmentée
par les mouvements respiratoires et la toux; le plus souvent
ressentie dans la région sous-mammaire ou latéralement
à hauteur des mammelons
- Tachycardie et tachypnée
- Signes physiques: crépitements ("crackles"-
signe physique le plus fréquent); consolidation parenchymateuse
(matité à la percussion, bruit respiratoire bronchique
et egophonie - rare) |
| Signes cliniques non respiratoires |
- Fièvre: appraition rapide, souvent accompagnée
d'un grand frisson initial; se maintient au-delà de 38°
en l'absence de traitement
- Confusion: en particulier chez les personnes âgées
- Occasionellement: nausées ou vomissements - diarrhées
- maux de tête - douleurs abdominales |
| Informations
paracliniques |
| Formule sanguine |
- Très forte neutrophilie
- Syndrome inflammatoire biologique majeur |
| Radiographie du thorax |
- Densification homogène (dès le
2e jour) avec un large contact pleural (lien)
- Remarque: l'absence de densification parenchymateuse malgré
des signes cliniques évidents ne veut pas dire qu'il
n'y a pas pneumonie |
| Investigations microbiologiques |
- Sputum (expectorations): analyse controversée
(contamination par des bactéries du tractus respirtoire
supérieur, problème si antibiothérapie
déjà commencée, risque de faux négatifs,...)
- Hémoculture: positive pour S.
pneumoniae dans 1 cas sur 4 (si prélèvement
dès le début de la maladie) |
Une fois le diagnostic clinique ou radiographique posé,
on peut essayer à travers le tableau clinique de déduire
l'organisme pathogène le plus probable: c'est la distinction
entre pneumonies "typiques" et "atypiques" (voir
tableau ci-dessous). En pratique, il y a un certain recouvrement
entre ces deux tableaux cliniques, et la combinaison des éléments
"typiques et "atypiques" ne permet pas un diagnostic
de certitude. Certains germes, comme le Legionella,
donnent souvent un tableau mixte.
| Symptomatologie et autres données
cliniques des pneumonies typiques versus
atypiques |
| Pneumonies typiques |
Pneumonies atypiques |
- Brutalité des symptômes: frissons, fièvre
élevée, douleur pleurale avec expectorations rouillées
ou purulentes
- Signes cliniques de consolidation et crépitements plus
évidents
- Radiographe thoracique: montre plus souvent des densifications
systématisées
- Leucocytose sanguine: souvent plus élevée |
- Frappent une population plus jeune
- Prodromes respiratoires supérieurs ou de type grippaux,
toux, myalgies, malaise général, rhinorrhée
et fièvre modérée
- Frissons rares et examen clinique souvent peu contributif
- Radiographie: peut montrer des infiltrats diffus et non systématisés
- Leucocytose souvent normale ou presque |
Il n'existe pas de signes ni de symptômes spécifiques
qui permettent de confirmer l'étiologie précise de
la pneumonie. Toutefois, certains pathogènes sont plus souvent
associés à un tableau clinique particulier.
6. Complications
* Epanchement pleural:
- initialement peu inflammatoire, pauvre en germes et en globules
blancs neutrophiles
- peut devenir une véritable collection purulente, très
inflammatoire: on parle alors d'"empyème pleural".
Il devient nécessaire d'évacuer le pus par des ponctions
répétées de la cavité pleurale, ou par
la mise en place d'un drain.
* Abcès pulmonaire et pneumothorax
* Méningite par métastase de germes par voie sanguine
|
