Pneumonie communautaire

Traitement et prévention

	Traitement
		- Prise en charge globale - Guidances internationales - Guidance belge - Problèmes de résistance dans le cadre de la pneumonie communautaire
	Prévention

1. Traitement de la pneumonie communautaire

1.1. PRISE EN CHARGE GLOBALE

Il est essentiel d'établir le degré de gravité de la pneumonie afin d'assurer une prise en charge optimale.

La figure ci-dessous résume les différentes étapes à suivre dans la prise en charge de la pneumonie communautaire.

Mise en place et suivi du traitement antibiotique

- Pour les considérations générales liées au choix de l'antibiothérapie, voir pharmacothérapie générale (lien)
- Recherche systématique des données disponibles de la litérature: document établi par le groupe de consensus belge (lien)
- Le traitement antibiotique a échoué? Evaluer les causes d'échec de traitement antibiotique (lien)

1.2. GUIDANCES INTERNATIONALES

De nombreuses guidances internationales ont été publiées. Elles peuvent constituer un outil pour les médecins et pharmaciens en Belgique. Toutefois, la situation belge diffère de celle d'autres pays pour deux raisons principales. D'une part, l'épidémiologie est différente (pathogènes responsables et taux de résistance). Ensuite, les molécules disponibles varient d'un pays à l'autre.
Les références des principales guidances internationales sont données ci-dessous.

- Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, Chow AW, Hyland RH. Canadian guidelines for the initial
management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Disease Society
and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2000;31:383-421 (PDF)
- Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, Chow AW, Hyland RH. Summary of Canadian guidelines for the initial
management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Disease Society
and the Canadian Thoracic Society. Can Respir J. 2000 Sep-Oct;7(5):371-82.
- Niederman MS. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia. Current recommendations and
antibiotic selection issues. Med Clin North Am. 2001 Nov;85(6):1493-509.
- Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File TM, Musher DM, Fine MJ. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000;31:347-382 (PDF)
- Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, Bass JB, Broughton WA, Campbell GD et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Resp Crit Care Med 2001;163:1730-1754 (PDF)

1.3. Guidance belge

Un groupe de réflexion constitué d'experts belges a travaillé sur le diagnostic et le traitement de la pneumonie communautaire chez le patient immunocompétent (IDAB, Infectious Diseases Advisory Board). Un consensus a été publié (2000). Les principaux points sont exposés ci-dessous.

Guidance belge sur le traitement de la pneumonie communautaire (version 2000): points-clés
1.	Pas de nécessité de couvrir de façon systématique les pathogènes atypiques dans les sous-groupes 1 à 3
		Les pathogènes atypiques devraient être couverts dans les sous-groupes 1 à 3 seulement quand leur présence est suspectée sur base de données cliniques et/ou épidémiologiques
2.	En Belgique, les macrolides, azalides et quinolones actuellement disponibles n'offrent pas une bonne couverture de S. pneumoniae
3.	Des doses élevées de beta-lactames sont préférées:
		Diminution de la sélection de pathogènes résistants
		Pour S. pneumoniae: temps adéquat au-dessus de la CMI pour les souches intermédiaires et résistantes à la pénicilline
4.	Les céphalosporines de première génération (y compris le cefaclor) sont moins actives que l'amoxycilline et que le cefuroxime envers les S. pneumoniae intermédiaires et résistants à la pénicilline
5.	Les céphalosporines de 3e génération à usage parentéral constituent un premier choix de traitement uniquement dans le groupe 4, et plus particulièrement si:
		- Il y a eu un traitement préalable avec une beta-lactame - Le patient a déjà été hospitalisé - Il y a une atteinte (suspectée ou démontrée) du SNC
6.	Diagnostic différentiel de la pneumonie communautaire "typique" versus "atypique": seulement fiable dans le sous-groupe 1.

1.4. Problèmes de résistance dans le cadre de la pneumonie communautaire

La résistance du S. pneumoniae est un problème majeur avec les macrolides, azalides et tétracyclines. Les tableaux ci-dessous résument la situation actuelle en Belgique.

- Evolution de la résistance au S. Pneumoniae en Belgique: voir site de l'ISP-Section Epidémiologie (lien ou document PDF)

CONSIDERATIONS SUPPLEMENTAIRES:

S. pneumoniae et macrolides

- Majoritairement liée à une méthylation de l'ARN ribosomial (gène ermB) - lien
- Mène à un ECHEC du traitement
- Pas de résistance croisée avec la télithromycine

S. pneumoniae et pénicilline

- Résistance liée à l'altération de PBP, mais PAS à la production de beta-lactamase
- Mène à une diminution de la sensibilité aux autres beta-lactames également
- Ne mène PAS à un échec du traitement SI: la CMI est inférieure ou égale à 2mg/l ET si le régime (doses et fréquence d'administration) est approprié

H. influenzae

La production de beta-lactamases par H. influenzae est stable en Belgique, et est observée chez environ 16% des souches.

2. Prévention

D'autres aspects de prévention sur une autre page web UCL intitulée "prévention des infections respiratoires":
- Entretien du matériel et de l'appareillage
- Prévention de la transmission directe
- Limitation du risque infectieux chez l'hôte