Sinusites
RESUME
Les sinusites sont des inflammations d'un ou de plusieurs sinus.
On distingue les sinusites aiguës des sinusites chroniques.
Parmi les sinusites aiguës d'origine infecteuse, les sinusites
bactériennes résultent le plus souvent d'une infection
primaire d'origine virale. Les principales bactéries responsables
sont Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae et Moraxella catarrhalis.
Douleurs et congestion nasale sont les symptômes les plus
fréquents, mais ils ne sont pas spécifiques, et le
diagnostic précis est donc difficile à établir.
Toutefois, lorsque les signes de congestion d'un sinus et la rhinorrhée
se prolongent au-delà de 10 à 14 jours, le diagnostic
de sinusite bactérienne devient probable.
Le traitement de la sinusite aiguë est tout d'abord symptomatique
(anti-douleurs, décongestionnants). Les antibiotiques ne
devraient être utilisés qu'en cas de forte suspicion
de sinusite aiguë d'origine bactérienne. Les antibiotiques
de premier choix sont l'amoxicilline (+/- acide clavulanique), le
céfuroxime et le cotrimoxazole. La durée du traitement
est de 10 à 14 jours.
La sinusite aiguë peut être à l'origine de sinusite
chronique, si le patient n'est pas traité ou ne répond
pas au traitement. Les bactéries impliquées sont les
mêmes que celles responsables de sinusite aiguë, avec
toutefois une plus grande incidence de staphylocoques et de bactéries
anaérobes. Le traitement comprend des décongestionnants,
anti-douleurs, des corticostéroïdes et des antibiotiques.
La place des antibiotiques n'est pas clairement définie.
La chirurgie est une alternative au traitement médicamenteux.
1. Définitions
Les sinusites sont des inflammations d'un ou de plusieurs sinus
(maxillaires, frontaux, ethnoïdes et sphénoïdes
- lien).
Les sinusites sont plus fréquentes chez l'enfant que chez
l'adulte.
Sinusites aiguës versus
sinusites chroniques.
Sinusite chronique chez
l'adulte
(critères proposés lors de la conférence
internationale sur les maladies des sinus en 1993) |
| |
|
- Signes cliniques persistant pendant 8 semaines |
| |
ou |
- 4 épisodes par an de sinusite aiguë
récurrente
- chaque épisode durant au moins 10 jours
- en association avec des changements persistants au CT scan
4 semaines après le traitement médical |
| |
|
|
Sinusite chronique chez
l'enfant
(définie lors d'une réunion de consensus sur la
prise en charge des rhinosinusites chez les enfants - Bruxelles,
1996) |
| |
|
- Aspect pathologique: infection des sinus |
| |
|
- Aspect clinique: signe cliniques de faible intensité
persistant plus de 12 semaines |
Classification alternative: sinusites aiguë,
subaiguë, aiguë
récurrente et chronique
Les critères proposés ci-dessous diffèrent
légèrement des critères présentés
pour la sinusite aiguë et chronique. En effet, il n'existe
pas de consensus définitif sur la définition des sinusites.
| Aiguë |
- Symptômes cliniques durant moins de 4
semaines |
| Subaiguë |
- Symptômes cliniques durant entre 4 et
12 semaines |
| Aiguë récurrente |
- Plus de 4 épisodes de sinusite aiguë
/ an
- Chaque épisode durant plus de 7 jours
- Résolution complète entre les différents
épisodes |
| Chronique |
- Symptômes cliniques durant plus de 12
semaines |
2. Sinusite aiguë: pathologie
2.1. Classification des sinusites aiguës
La sinusite aiguë est une inflammation des sinus périnasaux
due à une infection virale, bactérienne ou fongique,
ou à des réactions allergiques.
| Tableau 1: Classification
des sinusites aiguës (adapté de Mandell, 5e ed) |
| Infectieuses |
| Communautaires |
- Virales
- Virales-bactériennes
- Bactériennes
- Fongiques |
| Nosocomiales |
- Bactériennes
- Fongiques |
| Non infectieuses |
| Allergiques ou toxiques |
2.2. Etiologie
Sinusite aiguë d'origine bactérienne
La sinusite bactérienne n'est pratiquement jamais une maladie
primaire. C'est le plus souvent une complication d'une infection
virale (ou d'une inflammation allergique). Toutefois, une très
faible proportion de sinusites virales (0.5-2%) se compliquent d'une
infection bactérienne aiguë des sinus.
Les bactéries les plus fréquemment responsables de
sinusites aiguës de type communautaire sont S.
pneumoniae, H. influenzae et
M. catarrhalis. Ce dernier est surtout
fréquent dans les sinusites chez l'enfant. S.
pyogenes, S. intermedius, S.
aureus ainsi que des pathogènes anaérobes (Peptostreptococcus,
Fusobacterium, Bacteroides
melan-inogenicus) peuvent occasionnellement être à
l'origine de sinusites aiguës.
Les sinusites bactériennes nosocomiales, le plus souvent
polymicrobiennes, sont majoritairement causées par les bactéries
suivantes: S. aureus, P.
aeruginosa, Serratia marcescens,
Klebsiella pneumoniae, Enterobacter
spp., Proteus mirabilis.
| Figure 1: Etiologie des sinusites
aiguës |
 |
Remarque: sinusite aiguë d'origine fongique
Des champignons peuvent être responsables de sinusites aiguës,
que celles-ci soient communautaires ou nosocomiales. Les champignons
en cause sont: Aspergillus, Cryptococcus,
Pseudallescheria, Sporothrix,
Homobasidiomycetes, Hyalohyphomycetes, Phaeohyphomytes, Zygomyces.
De façon générale, ces sinusites ressemblent
aux sinusites bactériennes, mais se développent chez
des patients atteints de maladie(s) sous-jacente(s) sévère(s),
notamment chez des diabétiques ou des patients immunodéprimés.
Il existe 4 syndrômes cliniques différents.
2.3. Physiopathologie
On distingue parmi les sinus périnasaux les sinus suivants:
maxillaires, frontaux, ethnoïdes et sphénoïdes
(voir lien).
Leur fonction n'est pas entièrement élucidée,
mais il a été proposé que ces structures réduisent
la masse osseuse et le poids du crâne, jouent un rôle
dans le réchauffement et l'humidification de l'air inspiré.
Les sinus, bien qu'en connection directe avec la cavité nasale,
sont stériles en conditions normales.
L'infection peut se limiter à un seul sinus, souvent toujours
le même chez une même personne. Elle peut aussi intéresser
simultanément plusieurs sinus. Le plus souvent il y a une
sinusite maxillaire isolée, ou une sinusite ethmoïdale
isolée ou alors une pan-sinusite, c'est-à-dire une
infection simultanée de plusieurs sinus.
2.4. Présentation clinique
La plupart des sinusites aiguës débutent après
un rhume ou après une rhino-pharyngite. Certains cas de sinusite
maxillaire sont provoquées par l'extension d'une infection
chronique à la racine d'une molaire de la mâchoire
supérieure.
| Tableau 2: Symptômes
de la sinusite aiguë |
| Symptômes |
Caractéristiques |
| Douleur |
- Supportable, dépendante de la qualité
du drainage vers les fosses nasales
- Souvent absente pendant la nuit; apparaît après
1-2h en position debout ou dans l'après-midi
- Exacerbée lorsque le patient se mouche ou se penche
en avant
- Avantages: elle est bien localisée par le patient;
sa localisation (lien)
et les circonstances qui la modifient sont souvent caractéristiques
- Inconvénients: la douleur ne renseigne que sur une
anomalie de la pression dans les sinus; elle n'indique donc
pas s'il y a surinfection par les bactéries pyogènes.
- Sinus maxillaires: font mal
au niveau de la joue ou des molaires de la mâchoire supérieure
- Sinus frontaux: donnent une
douleur latérale au niveau du front
- Sinus ethmoïdaux antérieurs:
font mal dans l'intérieur de l'oeil
- Sinus ethmoïdaux postérieurs
et sphénoïdaux: provoquent une douleur médiane
au vertex ou à l'occiput |
| Obstruction nasale et rhinorrhée |
Inefficace pour distinguer s'il s'agit d'une simple
rhinite ou si l'inflammation des fosses nasales se complique
d'inflammation d'un ou de plusieurs sinus |
| Fièvre et autres signes généraux |
- Fièvre peu fréquente
- Inefficace pour distinguer s'il s'agit d'une simple rhinite
ou si l'inflammation des fosses nasales se complique d'inflammation
d'un ou de plusieurs sinus |
2.5. Diagnostic
Le diagnostic de sinusite aiguë (et de son étiologie)
est difficile à établir
pour plusieurs raisons:
- Les sinus ne peuvent être examinés de façon
directe
- Il n'y a pas d'accès pour réaliser un frottis de
manière non-invasive pour faire une culture microbienne (et
un frottis direct risque de contenir des bactéries présentes
au niveau du nez)
- Les symptômes cliniques manquent de spécificité
et de sensibilité.
Les symptômes cliniques présentés
ci-dessus manquent de spécificité pour pouvoir distinguer
une simple rhinite d'une sinusite bactérienne. Toutefois,
la durée des symptômes peut
aider à établir le diagnostic: lorsque les signes
de congestion d'un sinus et la rhinorrhée se prolongent au-delà
de 10 à 14 jours, le diagnostic de sinusite bactérienne
devient probable. De même, la prolongation d'une fièvre
au-dessus de 39° après 3 jours de rhume est également
un critère valable pour affirmer une surinfection bactérienne
(mais la majorité des cas de sinusite ne provoquent pas une
fièvre aussi élevée).
D'autres éléments pouvant indiquer une probabilité
élevée de sinusite sont: douleur au niveau de la mâchoire
supérieure, mauvaise réponse aux décongestionnants,
sécrétions nasales purulentes.
| La probabilité
d'étiologie bactérienne augmente lorsque les symptômes
suivants sont présents: |
- Signes cliniques d'infection respiratoire
basse qui durent au moins 10 jours
- Signes cliniques d'infection respiratoire basse qui deviennent
plus sévères après 5 jours
- Douleurs maxillaires
- Mauvaise réponse aux décongestionnants |
Examens complémentaires: radiographie
(utilité controversée), CT scan (en cas de sinusite
chronique, après échec du traitement ou en cas de
complications - lien),
résonance magnétique.
2.6. Complications
Les complications de la sinusite aiguë sont rares. Parmi les
complications classiques, on cite la cellulite orbitaire, l'ostéite
du frontal, la méningite, l'abcès sous-dural. Pour
ces complications, c'est la sinusite chronique qui est impliquée
plutôt que la sinusite aiguë.
3. Sinusite aiguë: traitement
Les buts du traitement sont les suivants:
- Soulager les symptômes
- Diminuer l'inflammation
- Restaurer la ventilation des sinus
- Eradiquer l'infection
3.1. Traitement symptomatique
Le traitement symptomatique s'applique à tous les cas de
sinusites aiguës, et doit rester un traitement de courte durée.
Il comprend principalement:
| *Décongestionnants: |
- peuvent diminuer l'oedème local, promouvoir
le drainage et la ventilation
- préférer l'usage local
- éviter l'utilisation à long terme (risque de
tolérance et de congestion rebond) |
| * Analgésiques: |
- paracétamol, ibuprofène, naproxène |
3.2. Traitement antibiotique
Pour les considérations générales liées
au choix de l'antibiothérapie, voir pharmacothérapie
générale (lien)
A. Un traitement par antibiotique est-il nécessaire?
Le pronostic spontané de la sinusite aiguë est relativement
bon. En l'absence de traitement antibiotique, 50% des patients évoluent
déjà favorablement après 3 jours, et 60% après
10 jours. Cela s'explique par le fait que ces sinusites sont majoritairement
d'ordre viral, et ne nécessitent
donc pas l'utilisation d'antibiotiques.
Des preuves cliniques et bactériologiques solides existent
quant à l'utilité des antibiotiques en cas de sinusite
aigue d'origine bactérienne
(études basées sur des cultures pré- et post-
traitement). Toutefois, ces cultures ne sont pas réalisables
en dehors du contexte d'études cliniques, et en pratique
la difficulté réside donc dans le fait de diagnostiquer
l'origine bactérienne de la sinusite aiguë. Les recommandations
du guide Sanford (Belgique-Luxembourg) sont résumées
dans le tableau ci-dessous. La notion de durée des symptômes
est un facteur important dans la décision de l'antibiothérapie.
Tableau: Situations
dans lesquelles un traitement antibiotique doit être envisagé
(guide Sanford 2001-2002, Belgique-Luxembourg) |
- Prolongation des symptômes
non spécifiques au niveau de tractus respiratoire supérieur
(par exemple toux sans amélioration pendant plus de 10
à 14 jours)
- Symptômes plus sévères au niveau du tractus
respiratoire, tels que fièvre > 39°, oedème
de la face, douleur faciale |
|
L'utilisation prophylactique
d'antibiotiques chez des sujets à risque ne se justifie
pas!
|
|
Chez les jeunes enfants, présentant
une rhinorrhée purulente persistant au-delà
de 10 à 14 jours avec des symptômes cliniques
suggestifs accompagnés de symptômes généraux
ou une sinusite ethmoïdale (ethmoïdite), vu le risque
de complications péri-orbitaire ou orbitaires, une
antibiothérapie sera proposée.
|
B. Quel antibiotique choisir?
L'antibiotique doit couvrir les 3 pathogènes majeurs, à
savoir S. pneumoniae, H.
influenzae et M. catarrhalis.
L'amoxicilline constitue le premier choix de traitement, mais il
existe un risque de résistance lié à la production
de beta-lactamases par H. influenzae
et M. catarrhalis. Toutefois, aucune
étude ne montre un avantage tangible à élargir
le spectre d'activité au-delà de celui de l'amoxicilline.
De plus, les méta-analyses de l'ensemble des études
cliniques publiées n'ont pas permis d'identifier une quelconque
supériorité d'un antibiotique, que ce soit l'amoxicilline,
une céphalosporine orale, un macrolide, ou le cotrimoxazole.
| Tableau: Dosage des antibiotiques
indiqués dans le traitement de la sinusite aiguë |
| Antibiotique |
Dosage (chez l'adulte) |
Dosage (chez l'enfant) |
| Amoxicilline |
500mg 3x/jour |
50mg/kg/jour en 3 prises |
| Amoxicilline-acide clavulanique |
500mg 3x/jour |
30mg/kg/j en 3 prises |
| Céfuroxime axetil |
500mg 2x/jour |
30mg/kg/jour en 2 prises |
| Cotrimoxazole (TMP-SMZ) |
800/160mg 2x/jour |
8(TMP)-40(SMZ)mg/kg/jour en 2 prises |
| Lévofloxacine |
500mg 1x/jour |
Contre-indiqué chez l'enfant ou l'adolescent
en période de croissance |
Remarques: les macrolides sont également indiqués
dans le traitement de la sinusite aiguë. Toutefois, leur utilité
doit être remise en question vu le pourcentage élevé
de S. pneumoniae et d'H.
influenzae devenus résistants (lien).
C. Quelle doit être la durée du traitement?
Classiquement, le traitement antibiotique est prolongé entre
10 et 14 jours. Cette attitude est remise en question. Toutefois,
il n'existe pas de données relatives à l'efficacité
de traitements plus courts ou plus longs, basées sur des
cultures pré- et post- traitement.
Une étude a suggéré qu'un traitement de 3 à
5 jours était aussi efficace q'un traitement de 10 jours
chez l'adulte. Des données supplémentaires sont nécessaires
pour confirmer ces observations chez l'adulte.
Le traitement antibiotique a échoué? Evaluer les
causes d'échec de traitement antibiotique (lien)
4. Sinusite chronique: différences
majeures avec la sinusite aiguë
La sinusite chronique est une pathologie beaucoup moins connue
que la sinusite aiguë. Le tableau résume les principales
similitudes et différences par rapport à la sinusite
aiguë
| Facteurs |
Similitudes et différences
avec la sinusite aiguë |
| Etiologie |
Il semble que la majorité des cas de sinusites
chroniques se développent chez des patients à
l'origine atteints de sinusite bactérienne aiguë,
chez qui aucun traitement n'a été mis en place
ou chez qui le traitement suivi n'a pas donné la réponse
attendue.
- Bactérienne: semblable à celle de la sinusite
aiguë; plus grande incidence de staphylocoques et de bactéries
anaérobes
- Allergie
- Il a été suggéré que la sinusite
chronique soit une entité clinique distincte et séparée
de la sinusite aiguë, de cause inconnue |
| Symptômes |
- Semblables à ceux de la sinusite aiguë
- Parfois diminution du sens de l'odorat, et/ou conscience de
mauvaise odeur dans la cavité nasale |
| Traitement |
- Symptomatique: inhalations, eau de mer
- Stéroïdes à usage nasal (parfois par voie
orale)
- Nécessité d'évaluer le patient pour des
problèmes allergiques et/ou immunitaires
- Chirurgie: au cas où les traitements médicamenteux
ont échoués |
| Antibiotiques |
- En cas d'échec précédent
pour le traitement d'une sinusite bactérienne aiguë:
un (voire des) traitement antibiotique supplémentaire
peut être envisagé
- En cas d'exacerbation aiguë de sinusite chronique
- Durée du traitement: 3 à 6 semaines |
5. Pour en savoir plus
Articles de revue
- Zech F. Antibiotiques et infections des voies respiratoires en
médecine générale: regards nouveaux et problèmes
nouveaux. Louvain Med. 2000;119:S95-S108 (PDF).
- Réunion de consensus - L'usage adéquat des antibiotiques
en cas d'infections aiguës oto-rhino-laryngologiques ou respiratoires
inférieures -INAMI (PDF)
- Bertrand B, Eloy P, Rombaux P. Traitement médical de la
sinusite aiguë extra-hospitalière. Quelle antibiothérapie
aujourd'hui ? Louvain Med. 1998;117:213-218.
- Gwaltney JM. Acute community-acquired sinusitis. Clin Infect Dis
1996;23:1209-1225.
- Hirschmann JV. Antibiotics for common respiratory tract infections
in adults. Arch Intern Med 2002;162:256-264.
- Sinus ans Allergy Health Partnership. Antimicrobial treatment
guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Otolaryngol Head
Neck Surg 2000;123 (suppl):S1-31.
- Evans KL. Fortnightly review: Diagnosis and management of sinusitis.
BMJ 1994;309:1415-1422.
- Osguthorpe JD. Adult rhinosinusitis: diagnosis and management.
Am Fam Physician 2001;63:69-76.
- Ahuja GS, Thompson J. What role for antibiotics in otitis media
and sinusitis? Postgrad Med 1998;104:93-99.
Sinusites chroniques
- Van Cauwenberghe P, Watelet JB. Epidemiology of chronic sinusitis.
Thorax 2000;55(suppl2):S20-S21.
- Hamilos DL. Chronic sinusitis. J Allergy Clin Immunol 2000;106(2):213-227.
Divers
- Rhino-sinusite aiguë - Réunion de consensus, 17 Octobre
2000 (lien)
Ce document résume les données cliniques disponibles
à ce jour et relatives à l'usage des antibiotiques
dans les rhino-sinusites, et fournit des recommandations chez les
adultes et les enfants.
- Sinusites d'origine dentaire
http://www.md.ucl.ac.be/stom/DiasDent2130A8/sld001.htm
- Wald ER. Current concepts: Sinusitis in children. N Engl J Med
1992;326(5):319-323.
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