Infections urinaires - Cystite aiguë non compliquée

4. Situations particulières

4.1. Infections récidivantes

Les cystites sont considérées comme récidivantes à partir de 3 infections par an. Il s'agit le plus souvent d'une infection nouvelle, et rarement d'une primo-infection qui persiste.

Chez les femmes dont les symptômes persistent, il faut remettre en cause le diagnostic et envisager la possibilité d'une infection à Chlamydia, d'un germe résistant, ou encore d'une infection compliquée.

Chez les femmes dont les symptômes se résolvent puis récidivent, l'approche doit être semblable à celle des infections sporadiques. On optera d'abord pour un autre médicament parmi ceux de premier choix.

Prophylaxie non médicamenteuse: diverses mesures permettent de diminuer le nombre d'infections urinaires, telles que la miction fréquente, l'arrêt de l'utilisation du diaphragme, la miction post-coïtale et l'acidification des urines.

Chez les femmes qui présentent 2 ou plus de 2 infections urinaires en 6 mois ou au moins 3 infections urinaires par an, un traitement médicamenteux prophylactique est recommandé. Trois attitudes thérapeutiques peuvent être adoptées:

1° Prophylaxie au long cours
Ce schéma consiste en la prise quotidienne de 50-100mg de nitrofurantoïne, ou 1-2 comprimés de cotrimoxazole. Ce type de traitement est préconisé en cas de récidives qui ne semblent pas liées au coït. Le traitement doit durer au moins 6 mois, et peut être prolongé pendant 2-3 ans en cas de récurrence après un traitement de 6 mois.

2° Programme postcoïtal
Ce type de traitement permet de prévenir les infections des voies urinaires supérieures, et consiste en la prise de 50-100mg de nitrofurantoïne ou 1-2 comprimés de cotrimoxazole après le coït.

3° Automédication
Ce type de prophylaxie s'adresse plus particulièrement aux femmes qui ne souhaitent pas entamer un traitement prophylactique tel que présenté en 1° et 2°. Ce type de schéma suppose que ces femmes instaurent un traitement de 1 ou 3 jours en cas de symptômes, et qu'elles contactent leur médecin si les symptômes n'ont pas disparu endéans les 48 heures. Ce schéma suppose une patiente compliante mais présente l'intérêt d'une utilisation moins fréquente des antibiotiques.

4.2. Infection urinaire chez la femme enceinte

A. BACTERIURIE ASYMPTOMATIQUE

La bactériurie asymptomatique chez la femme enceinte est associée à un risque non négligeable de développement d'une pyélonéphrite aiguë (20-40% des patientes non traitées), cette dernière étant corrélée avec un faible poids à la naissance et une mortalité périnatale plus élevée. La recommandation d'un test de dépistage systématique de la bactériurie fait l'objet de controverse, car certaines femmes enceintes (<1%) sans bactériurie asyptomatique développent une pyélonéphrite aiguë au cours de leur grossesse. Le groupe de travail de l'INAMI recommande un dépistage de la bactériurie chez chaque femme enceinte lors de la première consultation prénatale entre la 12e et la 16e semaine au moyen d'une culture ou d'un dipslide.

En cas de survenue d'une bactériurie asymptomatique, un traitement antibiotique doit ête mis en place afin de réduire le risque de pyélonéphrite aiguë, lui-même associé au risque de prématurité et de faible poids à la naissance.
Le traitement sera à base de nitrofurantoïne ou d'une céphalosporine. L'amoxicilline peut également être utilisée mais le taux de germe résistants est plus élevé.
Un traitement de 3 jours est plus efficace qu'un traitement minute et constitue le traitement de premier choix. Un traitement de 7 jours peut également être mis en place.
Les patientes ayant présenté un épisode initial de bactériurie pendant la grossesse doivent faire l'objet d'une surveillance étroite (culture urinaire régulière, second traitement en cas d'inefficacité, prophylaxie en cas de bactériurie récidivante).

B. CYSTITE AIGUE

L'approche thérapeutique est la même qu'en cas de bactériurie asymptomatique: il faut instaurer un traitement antibiotique afin de réduire considérablement le rsique de pyélonéphrite.

4.3. Infection urinaire chez la personne âgée

La prévalence de bactériurie chez les personnes âgées est de 10% chez les hommes et 20% chez les femmes. Cette bactériurie disparaît souvent de façon spontanée, sans intervention.
L'étiologie peut être différente de celle des infections urinaires chez les personnes jeunes. Une infection à Staphylococcus saprophyticus n'est pas fréquente. De plus, surtout pour les personnes âgées dans des maisons de repos, où l'incidence d'infections à Proteus spp, Klebsiella et Pseudomonas est plus élevée.

Les bactériuries asymptomatiques ne doivent pas être traitées, car aucun bénéfice n'a été démontré en terme de récurrence, de morbidité et/ou mortalité.
Par contre, les infections symptomatiques doivent être traitées. L'étiologie suspectée (fonction du lieu de résidence, de la suspicion d'un germe multirésistant,...) guidera le choix de l'antibiotique. La durée de traitement optimale n'est pas clairement définie, mais il a été démontré qu'un traitement minute était moins efficace que chez la personne jeune. Un traitement de 3 jours doit être préféré chez les femmes. Les hommes devraient être traités pendant 10-14 jours (à cause du risque d'infection prostatique).

Pour rappel, la nitrofurantoïne est contre-indiquée en cas d'insuffisance rénale (risque de neuropathie périphérique). Elle est également inefficace dans cette situation (concentration urinaire insuffisante).

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