Infections urinaires - Cystite aiguë non-compliquée
RESUME
Les infections urinaires non compliquées
(chez une femme adulte non enceinte et en bonne santé) sont
très fréquentes. Elles sont le plus souvent causées
par E. coli, Staphylococcus saprophyticus et Proteus spp. Les symptômes
les plus fréquents sont la dysurie, pollakiurie, douleur
mictionnelle et le besoin impérieux d'uriner. Le diagnostic
différentiel doit exclure la possibilité de pyélonéphrite
aiguë, d'affection gynécologique et d'infection à
Chlamydia.
Il existe de nombreux tests urinaires, mais aucun d'entre eux ne
permet à lui seul de confirmer ou d'exclure à 100%
le diagnostic de cystite. En pratique ambulatoire, un test aux nitrites
(bandelettes urinaires) sera réalisé, et suivi en
cas de résultat négatif par un test à l'estérase
leucocytaire ou un sédmient urinaire.
Les antibiotiques de premier choix sont la nitrofurantoïne
et le triméthoprime (substances actives qui ne sont utilisées
qu'en cas de cystite). Les fluoroquinolones seront réservées
aux infections urinaires compliquées. Le cotrimoxazole et
la fosfomycine sont également des antibiotiques de 2e choix.
Un traitement de 3 jours sera proposé à priori. Le
traitement "minute" (1 jour) constitue une alternative.
Chez les femmes qui présentent 2 ou plus de 2 infections
urinaires en 6 mois ou au moins 3 infections urinaires par an (infections
récurrentes), un traitement médicamenteux prophylactique
est recommandé, en plus des possibilités de traitement
non médicamenteux. Il s'agira soit d'une prophylaxie au long
cours, soit d'un traitement postcoïtal, soit d'un schéma
d'automédication.
Chez la femme enceinte, toute bactériurie, même asymptomatique,
doit être traitée afin de réduire le risque
de pyléonéphrite aiguë. Chez les personnes âgées,
les bactériuries asymptomatiques ne doivent pas être
traitées, contrairement aux symptomatiques.
1. Pathologie
1.1. Définition et épidémiologie
La cystite aiguë non compliquée est une affection extrêmement
commune, dont la prévalence est de 30 à 50 pour mille
chez les femmes adultes. La moitié des femmes développent
au moins une fois une infection symptomatique des voies urinaires.
DEFINITIONS
| Cystite |
| |
- Inflammation de la
vessie qui peut survenir isolément ou en association
avec une pyélonéphrite ou une prostatite |
| Infection des voies urinaires non
compliquée |
| |
- Infection des voies
urinaires chez une femme adulte non enceinte, en bonne santé
- Aucun antécédent ni signe clinique de malformation
des voies urinaires
- Pas d'autre pathologie ni situation spécifique qui
aggrave le risque d'infections ascendantes |
| Infection des voies urinaires compliquée |
| |
- Infection des voies
urinaires qui s'étend au rein
- Infection des voies urinaires chez un patient à rique:
homme, enfant, personne âgée, femme enceinte, patient
porteur d'un cathéter urinaire |
| Infection récidivante des
voies urinaires |
| |
- Au moins 3 épisodes
d'infection urinaire par an |
| Bactériurie asymptomatique |
| |
Colonisation de la vessie
ou de l'urètre par des bactéries (sans infection) |
1.2. Etiologie
L'infection de l'appareil urinaire chez la femme se développe
lorsque des germes uropathogènes provenant de la flore fécale
colonisent le vagin proximal, entrent dans l'urètre et la
vessie et stimulent une réponse de l'hôte.
| Agents
pathogènes responsables dans la cystite aigue non-compliquée |
 |
- E. Coli (75-85%)
- Staphylococcus saprophyticus
(10-15%)
Agent typique chez les jeunes femmes en bonne santé
- Proteus spp (5-10%)
Fréquence plus élevée chez les personnes
âgées en institution
- Autres: Klebsiella spp, Enterbobacter
spp, Pseudomonas spp
Très peu fréquents dans les infections non compliquées
|
| Facteurs favorisant
la survenue des infections urinaires |
Chez les
jeunes adultes:
- Sexe féminin
- Coït
- Présence d'un corps étranger: emploi d'un diaphragme,
emploi de spermicide
- Diabète
- Grossesse
- Obstacles des voies urinaires |
Chez les
personnes âgées:
- Anomalie du tractus urinaire, vidange vésicale incomplète
- Présence d'un corps étranger: cathéter
urinaire, calculs,...
- Diabète
- Manque d'oestrogènes chez la femme, maladie prostatique
chez l'homme
- Maladie neurologique (Alzheimer, Parkinson,...) |
1.3. Présentation clinique et diagnostic
A. PRESENTATION CLINIQUE
Les symptômes les plus fréquents d'une cystite sont:
- Dysurie: difficulté à vider la vessie
- Douleurs mictionnelles: brûlure ressentie à l'extrémité
de l'urètre, au moment de la miction (la sensation peut se
prolonger un peu après la miction)
- Pollakiurie: besoin anormalement fréquent d'uriner
- Besoin impérieux d'uriner
Il peut arriver que les urines paraissent troubles. Il peut aussi
y avoir du sang dans les urines (l'hématurie en elle-même
n'est pas prédictive d'infection compliquée et ne
nécessite pas de traitement différent ou plus prolongé).
B. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
La cystite doit être différenciée d'autres
pathologies de l'arbre génital ou urinaire:
- Affections gynécologiques: présence de nausées,
modification des pertes blanches, irritations durant la miction
ou non); les symptômes des affections vaginales et urinaires
peuvent se chevaucher.
- Pyélonéphrite aiguë: caractérisée
par de la fièvre, des frissons, une lombalgie et éventuellement
des vomissements
- Urétrite: cause par Chlamydia trachomatis
ou Neisseria gonorrhoeae; entraîne
une dysurie ainsi qu'une pyurie sans bactériurie avec agents
uripathogènes; doit être envisagée en cas d'échec
de la thérapie pour une infection des voies urinaires
C. ANALYSES URINAIRES
On utilisera un échantillon d'urine de milieu de jet, prélevé
dans un récipient stérile. Les urines doivent être
analysées à l'état le plus frais possible.
| Analyse |
Commentaires |
| Sédiment urinaire |
- Bactéries: résultat positif quand
au moins 20 bactéries par champ
- Globules blancs: pyurie quand plus de 5 GB par champ
- Problèmes liés à l'interprétation
et à la reproductibilité du test |
Urines non centrifugées
(hémocytomètre) |
- Technique préférable au sédiment
urinaire
- Pyurie quand plus de 10 leucocytes par mm3
- L'absence de pyurie suggère fortement une cause non
infectieuse aux symptômes urinaires |
| Culture urinaire |
- Généralement pas nécessaire
en cas d'infection urinaire non compliquée (parce que
les organismes responsables et leur susceptibilité aux
antibiotiques sont très prédictibles)
- Culture urinaire et antibiogramme peuvent être nécessaires
en cas de symptômes récidivants
- Critère de Kass: 100.000 colonies/ml chez les patients
symptomatiques (urine de milieu de jet) - mais il ne s'agit
pas d'une limite absolue |
| Bandelettes urinaires |
1° Recherche des nitrites: un
test positif (N+) confirme quasi avec certitude une infection
urinaire; un test négatif (N-) est peu indicatif
2° Recherche de l'estérase leucocytaire: un test
négatif (EL-) exclut une infection urinaire (si le test
aux nitrites est négatif); un test positif (EL+) n'indique
pas avec certitude une infection des voies urinaires |
| Dipslide |
- Alternative à la culture
en laboratoire
- Avantages: peut être réalisé de manière
autonome (idéal pour le généraliste), corrélation
avec la culture presque parfaite, résultat plus rapide
qu'avec une culture
- Inconvénients: résultat semi-quantitatif, ne
convient pas en-dessous de 1000 CFU/ml |
2. Traitement
La cystite aiguë non compliquée est considérée
comme une affection bénigne. La morbidité est limitée
essentiellement aux symtômes incomfortables liés à
l'infection, même lorque la cystite n'est pas traitée.
Il n'y a pas d'effet délétère à long
terme sur la fonction rénale.
Toute suspicion de cystite aiguë doit mener à l'instauration
d'un traitement antibiotique.
2.1. Quel antibiotique?
L'antibiotique doit atteindre des concentrations suffisantes dans
les urines et doit éliminer les bactéries les plus
fréquentes sans trop affecter la flore vaginale et intestinale.
| Antibiotiques
de premier choix dans le traitement
de la cystite aiguë non compliquée |
 |
Nitrofurantoïne |
- Avantages: E. Coli
et S. saprophyticus très
sensibles, faible taux de résistance, bonne tolérance,
affecte peu la flore intestinale, faible coût
- Inconvénients: Proteus spp
intrinsèquement résistants, ne convient pas pour
les infections compliquées, diminution de l'efficacité
en cas d'insuffisance rénale et d'urines alcalines
- Posologie: 100mg 3x/jour |
|
Triméthoprime |
- Avantages: aussi efficace que la combinaison
cotrimoxazole mais avec moins d'effets secondaires
- Inconvénients: schéma de résistance croissant
dans certains pays (ce n'est pas le cas en Belgique)
- Posologie: 300mg 1x/jour |
| Antibiotiques
de deuxième choix dans le traitement
de la cystite aiguë non compliquée |
|
Cotrimoxazole |
- Avantages: bonne efficacité clinique,
faible coût
- Inconvénients: résistance croissante, incidence
élevée d'effets secondaires (gastro-intestinaux
et dermatologiques essentiellement) |
|
Fluoroquinolones |
- Avantage: bonne efficacité
- Inconvénients: craintes concernant le risque de résistance
acquise, coût élevé
- Doivent être réservées au traitement des
infections urinaires compliquées |
|
Fosfomycine |
- Avantage: large spectre d'action
- Inconvénients: S. saprophyticus
intrinsèquement résistant, rapide sélection
parmi les mutants résistants, peu d'études cliniques |
L'amoxicilline n'est pas utilisée à cause du taux
de résistance élevé des uropathogènes
(sauf si antibiogramme à l'appui). L'amoxiclav et les céphalosporines
ne constituent pas un premier choix dans les infections non compliquées
en raison de leur spectre trop large.
2.2. Quelle durée de traitement?
Premier choix: traitement de 3 jours
- Considéré comme étant plus efficace que le
traitement d'un jour, et serait aussi efficace qu'un traitement
de 7 jours.
- Autres avantages par rapport à un traitement de 7 jours:
meilleure compliance, coût plus faible, diminution significative
des effets secondaires.
Traitement "minute" (1 jour)
- Semble moins efficace que les traitements de plus longue durée
- Meilleurs taux de succès observés avec le cotrimoxazole
et les fluoroquinolones, par rapport aux beta-lactames
- Déconseillé chez les diabétiques, les personnes
âgées, les femmes enceintes, lorsque les symptômes
durent depuis plus de 5 jours et chez les patients qui ont déjà
présenté une infection au cours des 6 semaines précédentes
3. Schéma récapitulatif:
stratégie en pratique ambulatoire
Ce schéma est repris des recommandations de bonne pratique
fournies par l'INAMI (PDF)
Pour voir ce schéma en plus grand, cliquez
ici
4. Situations particulières
(lien)
3.1. Infections récidivantes
3.2. Infection urinaire chez la femme enceinte
3.3. Infection urinaire chez la personne âgée
5. Pour en savoir plus
- Hooton TM, Scholes D, Hugues JP, et al. A prospective study of
risk factors for symptomatic urinary tract infection in young women.
N Engl J Med 1996;335:468-74.
- Hooton TM, Winter C, Tiu F, Stamm WE. Randomized comparative trial
and cost analysis of 3-day antimicrobial regimens for treatment
of acute cystits in women. JAMA 1995;273:41-45.
- Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, Johnson JR, Schaeffer AJ, Stamm
WE. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute
bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious
Disease Society of America (IDSA). Clin Infect Dis 1999;29:745-58.
- Yates M. Geriatric therapeutics: urinary tract infection in the
elderly. Aust J Hosp Pharm 1999;29:166-70 (PDF)
Documents publiés par l'INAMI
- La cystite chez la femme - Recommandation de bonne pratique: texte
complet (PDF)
- La cystite chez la femme - Recommandation de bonne pratique: résumé
pour les médecins (PDF)
- La cystite chez la femme - Recommandation de bonne pratique: information
pour les patients (PDF)
Infections
de l'appareil urinaire: généralités. NephroHUS
online.
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