Pharmacothérapie générale - Combinaison d'antibiotiques
Résumé:
Certains antibiotiques peuvent être utilisés de façon
combinée dans des situations cliniques bien particulières.
Un élargissement du spectre, un effet synergique et la prévention
de l'émergence de résistance sont les principaux effets
recherchés.
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Quels sont les effets possibles d'une combinaison
d'antibiotiques? |
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Pourquoi utiliser une combinaison d'antibiotiques? |
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Quels antibiotiques utiliser? |
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Inconvénients liés à l'usage
combiné d'antibiotiques |
1. Quels sont les effets possibles d'une combinaison d'antibiotiques?
Trois types d'effet envers un organisme
donné sont possibles lorsque l'on combine deux antibiotiques:
| 1° Effet additif |
L'effet total est égal à
la somme des effets des 2 antibiotiques utilisés séparément |
1+1=2
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| 2° Effet synergique |
L'effet total est supérieur à
la somme des effets des 2 antibiotiques utilisés séparément |
1+1>2
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| 3° Effet antagoniste |
L'effet total est inférieur à
la somme des effets des 2 antibiotiques utilisés séparément |
1+1<2
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Il est évident que l'effet synergique sera recherché,
tandis que l'effet antagoniste doit être exclu.
2. Pourquoi utiliser une combinaison d'antibiotiques?
Dans la plupart des infections bactériennes, une monothérapie
bien choisie suffit.
Quatre raisons principales justifient l'utilisation de plusieurs
antibiotiques. Chacune d'elles est reprise dans le tableau ci-dessous.
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Principales raisons justifiant
l'utilisation d'une combinaison d'antibiotiques, et exemples
associés
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| 1. Elargir le
spectre antibactérien |
1.1. En cas
d'infections à germes multiples
Exemple: Infections abdomino-pelviennes
et gynécologiques où des bactéries aérobies
et anaérobes peuvent être présentes |
1.2. En cas de traitement empirique
chez certains patients, en attendant les résultats de
cultures
Exemple 1: Patients neutropéniques
Exemple 2: Patients chez qui la
nature de l'infection n'est pas claire, et/ou chez qui le pronostic
vital est en jeu |
| 2. Prévenir
l'émergence de résistances |
| La seule entité clinique
pour laquelle cette indication est entièrement justifiée
est la tuberculose, où 3 (isoniazide, rifampicine et
éthambutol), voire 4 antimycobactéries sont utilisés
de façon concomitante. |
| 3. Obtenir un
effet synergique, permettant une bactéricidie plus rapide
ou plus importante |
Exemple 1:
combinaison d'un aminoglycoside et d'une pénicilline
dans le traitement de l'endocardite bactérienne
Exemple 2: combinaison de fluorocytosine
et d'amphotéricine B dans le traitement de la candidose
et cryptococcose |
| 4.
Diminuer les doses utilisées et donc de la toxicité
des antibiotiques |
| Il n'existe pas de preuve clinique
solide pour soutenir cette hypothèse, même si cette
théorie est parfois revendiquée dans le cas des
aminoglycosides. |
3. Quels antibiotiques utiliser?
- Il est important de toujours choisir des antibiotiques présentant
des modes d'action et de résistance différents,
afin d'éviter des problèmes d'antagonisme et de résistance
croisée.
Exemple d'antagonisme: l'association
de pipéracilline et de ceftazidime ou d'imipenem contre Pseudomonas
aeruginosa entraînera souvent une induction de la libération
de beta-lactamases qui détruiront la pipéracilline.
- Il est conseillé de se reporter aux combinaisons
ayant démontré une efficacité clinique.
Exemple: utilisation des aminoglycosides
en combinaison avec les beta-lactames: les aminoglycosides
entraînent très souvent un phénomène
de synergie lorsqu'ils sont associés à des beta-lactames
contre les staphylocoques, les bactéries à gram négatif
et les entérocoques. En ce qui concerne les bactéries
à gram négatif, la majorité des recherches
a été effectuée sur des souches de P.
aeruginosa ou de E. coli. L'effet
de synergie n'a pas lieu sur 100% des souches étudiées.
Par contre, la synergie optimale contre les staphylocoques est largement
démontrée, et se rencontre souvent à des concentrations
constantes in vitro très faibles d'aminosides, soit 1mg/L
ou moins.
4. Inconvénients liés à l'usage combiné
d'antibiotiques Trois inconvénients principaux
sont liés à l'usage combiné d'antibiotiques
1° Coût plus élevé
2° Risque plus élevé d'effets
secondaires, par exemple lors de l'association d'antibiotiques
néphrotoxiques
3° Risque d'effets antagonistes
- soit dû aux effets antibactériens eux-mêmes:
il existe des données relatives à cette hypothèse
in vitro mais il n'existe que peu de données in vivo
- soit suite à une interaction des antibiotiques avant qu'ils
n'atteignent le microorganisme, par exemple inactivation des aminoglycosides
lorsqu'ils sont mélangés à des pénicillines
en solution.
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